急性化膿性闌尾炎入院記錄、病程記錄-在線瀏覽
2024-08-28 04:22本頁面
【正文】 氣可。既往史：數(shù)年前患“腰椎間盤突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年來未服用過相關(guān)藥物。未發(fā)現(xiàn)對食物及藥物過敏史。否認(rèn)冶游史。25歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦；育1子1女，均體鍵。 體格檢查體溫：℃ 脈搏：64次/分 呼吸：20次/分 血壓：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自動體位，查體合作，步入病房。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺,咽喉部無紅腫,伸舌居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音；心前區(qū)無隆起，無異常心尖搏動點，心濁音界無擴大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱生理彎曲正常，各棘突、脊旁無明顯扣壓痛。肛門及外生殖器未見明顯異常。 ?？魄闆r腹部平軟，未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陽性；全腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)為重，未觸及明顯異常包塊；無移動性濁音，聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常腫物。右下腹彩超：右下腹異?；芈暎@尾炎？）。血常規(guī)：WBC:109/L, RBC：1012/L ，GR:109/L , HB:112g/L, PLT:167109/L，GR%：%。因持續(xù)性腹痛伴惡心1天余。病例特點： 患者系青壯年男性，33歲，病程1天。在“xxx醫(yī)院以“胃炎”” 給予治療，具體不詳，癥狀無緩解并加重。皮膚、粘膜無明顯黃染；心、肺聽診無異常；腹部平軟，未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陽性；全腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)為重，未觸及明顯異常包塊；無移動性濁音，聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常腫物。右下腹彩超：右下腹異?；芈暎@尾炎？）。血常規(guī)：WBC:109/L, RBC：1012/L ，GR:109/L , HB:112g/L, PLT:167109/L，GR%：%。診斷依據(jù)： 持續(xù)性腹痛伴惡心1天余。輔助檢查：腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈暋８共苛⑵狡焊共靠梢娚⒃谀c氣；考慮不完全性腸梗阻。鑒別診斷：消化道穿孔：刀割樣腹痛，查體板狀腹，肝濁音界消失；腹部立平片可協(xié)助診斷。診療計劃： 積極完善“腹部彩超、腹部立平片、血常規(guī)”等相關(guān)檢查了解病情，給予抗生素、抑酸營養(yǎng)、補充電解質(zhì)等營養(yǎng)類藥物應(yīng)用。嚴(yán)觀病情變化，及時處理。查體：T:℃。xxxx副主任醫(yī)師查房后指示：腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈?。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻?？紤]：腹痛待查：急性化膿性闌尾炎；急性彌漫性腹膜炎。積極準(zhǔn)備術(shù)前各項準(zhǔn)備。 病歷摘要：以“持續(xù)性腹痛伴惡心1天余?，F(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛典型。查體：T:℃。腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈?。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻。術(shù)前診斷：腹痛待查：1）.急性化膿性闌尾炎？2）.急性彌漫性腹膜炎 腰椎間盤突出 擬行手術(shù)：剖腹探查：闌尾切除術(shù) 麻醉方式：請麻醉師會診，決定麻醉方式 術(shù)前準(zhǔn)備：； ；
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