疼痛問題的現(xiàn)狀(編輯修改稿)
2025-04-22 02:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 T引導(dǎo)下腦立體定向外科毀損術(shù)；⑤刺激療法；⑥慢性疼痛的心理治療；⑦慢性疼痛的物理治療；⑧癌性疼痛的處理?！ ÷蕴弁吹乃幬镏委煼?包括：阿片類藥物，非阿片類藥物，腎上腺皮質(zhì)激素，解痙藥和維生素類藥物，神經(jīng)安定藥，局部麻醉藥，神經(jīng)破壞藥等?！ ∩窠?jīng)與局部阻滯療法 局部阻滯療法，硬膜外阻滯療法，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯療法，三叉神經(jīng)阻滯療法，顳頜關(guān)節(jié)阻滯療法，肩胛上神經(jīng)阻滯療法，椎旁神經(jīng)根阻滯療法，坐骨神經(jīng)阻滯療法，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法等。 慢性疼痛的神經(jīng)外科療法 神經(jīng)后根切斷術(shù)，低位腦神經(jīng)切斷術(shù)和腦神經(jīng)的經(jīng)皮熱凝固術(shù)，硬脊膜內(nèi)脊神經(jīng)根切斷術(shù)，硬脊膜外神經(jīng)根切斷術(shù)，選擇性后根根絲切斷術(shù)，經(jīng)皮脊神經(jīng)根毀損術(shù)，經(jīng)皮中央分支神經(jīng)切斷術(shù)?！ T引導(dǎo)下腦立體定向外科疼痛治療法 三叉神經(jīng)毀損術(shù)，經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)，晚期頑固性癌痛神經(jīng)毀損術(shù)，腦垂體破壞鎮(zhèn)痛，手術(shù)戒毒?！ 〈碳く煼?經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，脊髓電刺激，腦刺激法緩解疼痛。 慢性疼痛的心理治療 安慰劑和安慰劑效應(yīng)，放松和生物反饋，認知—行為方法，催眠止痛，行為治療?！ ÷蕴弁吹奈锢碇委?超聲波、超短波、微波、激光、表面加熱和冷卻、紅外偏振光等療法緩解疼痛；推拿與按摩緩解疼痛；運動訓(xùn)練和運動限度緩解疼痛?！ ∑渌椒?介入性射頻熱凝術(shù)，A－肉毒毒素注射治療慢性疼痛，癌性痛的放療、化療、內(nèi)分泌療法，針灸療法，小針刀療法，患者自控鎮(zhèn)痛療法(PCA)脊髓電刺激療法的發(fā)展和展望何 浪 趙 英 脊髓電刺激療法(SCS)是將電極植入脊柱椎管內(nèi)硬膜外腔，經(jīng)造影證實其確切位置后，在神經(jīng)通路上制造電場以產(chǎn)生感覺異常區(qū)域，以脈沖電流刺激脊髓神經(jīng)治療疾病的方法?，F(xiàn)在認為，SCS的鎮(zhèn)痛機制主要有以下幾個方面：①刺激脊髓后索產(chǎn)生的逆行性沖動和順行性痛覺沖動發(fā)生沖突；②脊髓后索的逆行性沖動激活了脊髓后角的閘門控制系統(tǒng)，使疼痛沖動不能上傳；③刺激脊髓后索的上行沖動在丘腦、皮層產(chǎn)生干擾作用；④高級中樞下行抑制通路的激活；⑤內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的參與?！ CS的適應(yīng)證 SCS的主要適應(yīng)證包括：其他方法治療無效的、不能或不宜手術(shù)治療的腰背痛；頸椎手術(shù)失敗者；四肢神經(jīng)痛綜合征；雙側(cè)脊神經(jīng)根疼痛綜合征；不能立即手術(shù)之頑固性心絞痛；肢體缺血性疾病等?！ CS對繼發(fā)于動脈粥樣硬化、血管痙攣或血管炎又不能手術(shù)的缺血性疼痛可能有效。在歐洲，SCS被用于治療不能立即手術(shù)的頑固性心絞痛?！ 〖毙蕴弁础 ∮捎诩毙蕴弁纯梢杂盟幬铩⑹中g(shù)、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)等方法控制，因此很少需要SCS治療。但日本有人在全身麻醉手術(shù)中和術(shù)后以SCS止痛，效果很好。他們采用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管電極，頻率12～50Hz、波寬1毫秒、電流強度2～8V，持續(xù)刺激到術(shù)后17小時。結(jié)果術(shù)后第1天21％的患者不需用鎮(zhèn)痛藥物，其余患者的鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少。術(shù)中應(yīng)用SCS的另一個好處是能輕度降低血壓和減慢心率?！ ÷蕴弁础 ⊙惩?這是SCS治療最多的病癥，其中又以腰椎手術(shù)失敗綜合征(FBSS，主要是腰椎間盤突出癥術(shù)后疼痛)為主。Lazorthes等(1995)的調(diào)查顯示，腰背痛占SCS治療的疼痛性疾病的45％。SCS對慢性難治性腰背痛的早期效果令人鼓舞，但長期效果還不夠理想。在早期療效方面，1994年美國約翰霍普金斯大學(xué)的一項研究很有代表性。他們采用前瞻性隨機對照的方法，將曾手術(shù)失敗的慢性腰痛病人(FBSS)分為SCS治療組與再手術(shù)組，觀察期半年，如效果差則互換治療方法。結(jié)果SCS組需要改行手術(shù)的人數(shù)大大少于再手術(shù)組需改行SCS治療的人數(shù)，說明SCS的短期療效優(yōu)于手術(shù)。LeDoux報告SCS治療腰痛1個月后有效率(疼痛減輕50％以上)90％，1年后降低至76％。Hieu等對77例曾經(jīng)手術(shù)治療無效的頑固性腰痛患者予以SCS治療。平均隨訪42個月后，療效好占63．6％，一般占22％、差和失敗占14．4％。Devulder等對69例FBSS患者進行了平均13年的隨訪，26人(37．7％)因治療無效、電極破損等原因而停止SCS治療；43人(62．3％)繼續(xù)使用SCS治療，且效果良好，其中11人恢復(fù)了工作。綜合各種報道，一般認為長期治療(2～20年)的有效率為50％～70％。此外，SCS能降低FBSS的綜合治療費用。美國神經(jīng)外科協(xié)會(AANS)的調(diào)查表明，在相似療效的情況下，手術(shù)+其他常規(guī)治療方法治療5年的平均費用為38029美元，而SCS治療5年的平均費用僅為28665美元?！ ∑渌弁?許多研究表明，SCS對皰疹后神經(jīng)痛、幻痛、周圍神經(jīng)損傷、三叉神經(jīng)痛、癌痛、血栓性脈管炎、脊髓損傷、反射性交感性營養(yǎng)不良等痛癥均有不同程度的鎮(zhèn)痛效果。SCS是治療四肢神經(jīng)性疼痛綜合征的最佳選擇。效果最好的病種是癌痛和灼性神經(jīng)痛；其次是糖尿病神經(jīng)病變的疼痛，雙導(dǎo)聯(lián)刺激療法已成功應(yīng)用于糖尿病性神經(jīng)病變的治療；進行性交感介導(dǎo)疼痛綜合征亦對SCS反應(yīng)良好。效果較差的是皰疹后神經(jīng)痛、血栓性脈管炎和肋間神經(jīng)痛綜合征(需要指出的是，SCS很少用于癌性疼痛和急性疼痛)?；猛春吐约顾钃p傷性疼痛的療效最差；隨著雙導(dǎo)聯(lián)刺激治療的發(fā)展，實施軸突刺激有助于雙側(cè)神經(jīng)根和機械性背痛綜合征病人的治療。假肢痛和殘肢痛治療效果有限?！ ☆B固性心絞痛 1987年Murphy和Giles首先報道使用脊髓電刺激方法對已經(jīng)接受最大耐受劑量藥物治療無效，同時經(jīng)心臟科醫(yī)生確定為不適合血管形成術(shù)治療的10例嚴重頑固性心絞痛患者進行治療的臨床體會。他們的結(jié)論為，SCS方法對所有10例患者均產(chǎn)生良好療效，具體表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作頻率及其嚴重程度的降低。同時他們也提出SCS對心絞痛產(chǎn)生影響的確切機制仍然不十分清楚。如今，SCS治療頑固性心絞痛方法已被歐美醫(yī)生廣泛采用，其確切療效已得到充分證實及廣泛認同。治療能否成功的第一關(guān)鍵步驟無疑在于仔細的患者篩選。一般比較公認的篩選原則為：①血管造影證實，明顯的冠狀動脈疾病并不適合行血管成形治療，如冠狀動脈搭橋術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈血管成形術(shù)；②心絞痛為NYNA分級Ⅲ或Ⅳ級：③通過癥狀限制的二階梯運動試驗或其他方法證實的可逆性缺血；④接受最大可耐受劑量的抗心絞痛藥物治療至少1個月以上，至少使用下列3類藥物中的2種(包括長效硝酸鹽、β受體阻滯劑或鈣
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