【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 估法 是一種簡(jiǎn)單、有效，疼痛強(qiáng)度最低限度地參與的測(cè)量方法。它已廣泛地用于臨床和研究工作中，可獲得疼痛的快速指標(biāo)，并設(shè)計(jì)了數(shù)量值。VAS 通常采用 10cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛”（ 0）和“最嚴(yán)重的疼痛”（ 10）（或類似的詞語(yǔ)描述語(yǔ)） ，病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量。 描述性評(píng)估 法 是另一種評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度和變化的 方法，該方法是采用形容詞來描述疼痛的強(qiáng)度，因此每個(gè)形 容疼痛的形容詞都有相應(yīng)的評(píng)分，以便于定量分析疼痛。這樣，病人的 疼痛程度評(píng)分就是最適合其疼痛水平的形容詞所代表的數(shù)字。 數(shù)字評(píng)估法 要求病人用 0 到 10 這 11 個(gè)點(diǎn)來描述疼痛的強(qiáng)度。 0 表示無疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)， 10 表示最劇烈的疼痛。 這 是臨床上最簡(jiǎn)單最常使用的測(cè)量主觀疼痛的方法，容易被病人理解和接受，可以口述也可以記錄，結(jié)果較為可靠。 臉譜法是指采用帶有不同面孔表情的臉譜以代表不同的疼痛程度，要求患者選擇能夠代表自己疼痛程度的臉譜。臉譜法簡(jiǎn)單直觀，主要適用于 3 歲及以上的患者。 疼痛護(hù)理 委員會(huì) 18 三．行為疼痛評(píng)估量表： 對(duì)無法自我報(bào)告疼痛的患者也要進(jìn)行疼痛評(píng)估。行為疼痛評(píng)估量表的 適用 對(duì)象為 無法自我報(bào)告疼痛的患者 ，如老年癡呆患者、處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者、進(jìn)行氣管插管的患者 。 它包括 5 個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的得分在 02 分之間。計(jì)算 5 個(gè)子項(xiàng)目的得分之和即為病人的疼痛評(píng)分，在 0 至 10 分之間。 行為疼痛評(píng)估量表 ： 0 1 2 各子項(xiàng)得 分 總分 臉部 肌肉amp。表情 臉部肌肉放松 臉部肌肉緊張，皺眉，臉部肌肉扭曲 經(jīng)常 或 一 直 皺眉，緊咬牙床 休息 安靜，表情安詳，肢體活動(dòng)正常 偶然有些休息不好， 并改變體位 經(jīng)常 休息不好，頻繁 改變體位，如改變 四肢和頭部體位 肌緊張 正常肌肉張力，肌肉放松 肌張力增加，手指或腳趾屈曲 肌肉僵硬 發(fā)聲 無異常發(fā)聲 偶然發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲 頻繁 地 或持續(xù) 地發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲 安撫 滿足的，放松的 通過談話、分散注意力得到了安撫 很 難 通過撫摸、談話得到安撫 ? 使用行為疼痛量表時(shí)的 注意事項(xiàng)： 1. 在病人具有自我報(bào)告能力時(shí)，使用病人自我報(bào)告的疼痛評(píng)估工具。 2. 病人家屬、朋友和與病人緊密接觸的護(hù)士基于以往對(duì)病人的了解，能更準(zhǔn)確地評(píng)估病人的疼痛狀況。 3. 當(dāng)你懷疑評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確（偏低），可以建議醫(yī)生實(shí)驗(yàn)性地應(yīng)用一些止痛藥物。 4. 特殊 :評(píng)估截癱以上部位或非偏癱側(cè)的肌張力 。 疼痛護(hù)理 委員會(huì) 19 鎮(zhèn)靜評(píng)估 呼吸抑制是阿片藥物 PCA 療法最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可 引起 心跳驟停、大腦缺氧和死亡的發(fā)生。阿 片藥物鎮(zhèn)痛療法在普通病房實(shí)施時(shí)，其安全性很大程度依賴于醫(yī)務(wù)人員 監(jiān)測(cè)病情的頻度和發(fā)生意外時(shí)是否及時(shí)處理。 然而 普通病區(qū)不像麻醉科、術(shù)后恢復(fù)室和監(jiān)護(hù)室有足夠的人力和儀器設(shè)備進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，是實(shí)施阿片藥物鎮(zhèn)痛療法的薄弱環(huán)節(jié)。 當(dāng) 外科病區(qū)患者發(fā)生呼吸心跳停止時(shí)，未及時(shí)得到急救的 概率，是監(jiān)護(hù)室等密切病情監(jiān)測(cè)部門的 2 倍。因而，隨著 PCA 療法在外科 病區(qū)的廣泛開展，如何早期發(fā)現(xiàn)患者的呼吸抑制并及時(shí)進(jìn)行處理，是 外科病區(qū)護(hù)士面臨的一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 一． 規(guī)律、定期地評(píng)估鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度是早期監(jiān)測(cè)呼吸抑制的根本措施。 過度鎮(zhèn)靜是阿片藥物鎮(zhèn)痛療法最常見和棘手的副反應(yīng)之一 ， PCA 療法中過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率 可達(dá) 5%。由于阿片藥物引發(fā)呼吸抑制的劑量要高于其引發(fā)鎮(zhèn)靜反應(yīng)的劑量 ， 鎮(zhèn)靜程度的逐漸加深通常是患者發(fā)生呼吸抑制的前奏 和 早期敏感指標(biāo)。據(jù)此，有專家提出，對(duì)于阿片藥物鎮(zhèn)痛療法的患者，鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度應(yīng)被作為“第六項(xiàng)生命體 征”來評(píng)估。美國(guó)疼痛護(hù)理學(xué)會(huì) （ American Society for Pain Management Nursing, ASPMN） 、 藥物安全處方協(xié)會(huì)（ Institute for Safe Medication Practices， ISMP）等 機(jī)構(gòu)都建議，持續(xù)規(guī)律地評(píng)估鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度是預(yù)防患者發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的關(guān)鍵因素。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì) (American Society of Anesthesiologists， ASA)也建議對(duì)接受阿片藥物 EA 療法的患者進(jìn)行意識(shí)水平的監(jiān)測(cè)。 血二氧化碳分壓值監(jiān)測(cè)、胸壁 起伏 幅度、呼末二氧化碳量 、 呼出氣體量 監(jiān)測(cè)等方法或由于難以在臨床常規(guī)開展，或由于 假報(bào)警頻繁發(fā)生，臨床實(shí)用性不大 ，難以替代 LOS 評(píng)估。由于 呼吸頻率與氧飽和度之間缺乏關(guān)聯(lián)性 ，以及 低氧血癥往往是患者出現(xiàn)通氣不足的晚期癥狀 ，氧飽 和度監(jiān)測(cè) 也 不能作為 LOS 評(píng)估 的替代。只有 規(guī)律、持續(xù)地 進(jìn)行 LOS 評(píng)估 才 是臨床早期監(jiān)測(cè)呼吸抑制的根本措施 和 關(guān)鍵。2020 年對(duì)美國(guó) 64 家醫(yī)院的調(diào)查顯示，除外 1 家醫(yī)院，其余 63 家醫(yī)院均使用統(tǒng)一工具 對(duì) PCIA、 EA 患者 進(jìn)行 LOS 評(píng)估 。遍及歐洲的一項(xiàng)調(diào)查也顯示， 82%治療急性疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī) 開展 LOS 評(píng) 估。由此可見，在許多國(guó)家對(duì) PCA 療法患者進(jìn)疼痛護(hù)理 委員會(huì) 20 行 LOS 評(píng)估較普及而常規(guī)。 護(hù)士在預(yù)防呼吸抑制發(fā)生中起著主要的作用。 二．醫(yī)院應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)?LOS 評(píng)估工具、建立完善的評(píng)估制度以提高阿片藥物 PCA療法的安全性。 為了提高阿片藥物 PCA 療法的安全性，醫(yī)院應(yīng)選擇恰當(dāng)、統(tǒng)一的 LOS 評(píng)估工具、建立完善的評(píng)估制度。 首先， 選擇恰當(dāng)?shù)?LOS 評(píng)估 工具是關(guān)鍵 ：①應(yīng) 選擇簡(jiǎn)單易用、便于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間清晰交流、且用數(shù)字表示 變化的 工具。②應(yīng)選擇專門為阿片藥物鎮(zhèn)痛療法設(shè)計(jì)的工具。避免選擇為評(píng)估醫(yī)療操作過程中、處于氣管插管狀態(tài)及危重患者的鎮(zhèn)靜程 度而設(shè)計(jì)的工具，如 Ramsay 或 Richmond Agitation Sedation Scale(RASS)法；因?yàn)檫@些評(píng)估法包含著對(duì)躁動(dòng)、焦慮的評(píng)估，而這些癥狀并不是阿片藥物引發(fā)的鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度發(fā)生進(jìn)展的指標(biāo)，應(yīng)用它們會(huì)使評(píng)估變得過于復(fù)雜。反之，為阿片藥物鎮(zhèn)痛療法而設(shè)計(jì)的 LOS 評(píng)估工具 內(nèi)容簡(jiǎn)單，也不適用于氣管插管等患者的評(píng)估。因而醫(yī)院應(yīng)針對(duì) 不同的 治療場(chǎng)景選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具。③應(yīng)選擇有助于護(hù)士作出 護(hù)理決策， 以提高醫(yī)療實(shí)踐安全性的工具。 其次， 對(duì)接受阿片藥物鎮(zhèn)痛療法的患者， LOS 監(jiān)測(cè)需要持續(xù) 規(guī)律地 進(jìn)行 。 由于 患者最容易在 初始 治療的 24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸抑制 ，常規(guī)情況下在 該時(shí)間段 內(nèi)應(yīng)評(píng)估 LOS q12h， 24 小時(shí)后對(duì)病情平穩(wěn)的患者評(píng)估 LOS q4h。 評(píng)估睡眠中的患者時(shí)，盡量避免給予過大的聲音或其他刺激，因?yàn)?在較大刺激下患者可短暫表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜反應(yīng) 程度 好轉(zhuǎn)及呼吸次數(shù)增加 ，從而掩蓋病情。因而 在 評(píng)估 睡眠中的患者時(shí)， 往往并不需要將其完全喚醒。如在晚間測(cè)量生命體征或巡視病房時(shí)，輕聲呼喚患者姓名 ， 并 觀察其反應(yīng)。若患者睜開眼睛，或翻個(gè)身，呼吸的頻率及幅度都正常，那意味著患者處于正常入睡狀態(tài)（ LOS 1S） 。 但若護(hù)士不能很好地鑒別出 患者是處于正常睡眠狀態(tài)抑或過度鎮(zhèn)靜，應(yīng)嘗試喚醒患者。 三．確定高?；颊?、 制定適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方案和及時(shí)針對(duì)異常情況采取護(hù)理對(duì)策 也是預(yù)防患者發(fā)生呼吸抑制的 重要措施 。 ISMP 指出，對(duì)接受阿片藥物鎮(zhèn)痛療法的患者，通過確定高?；颊摺⒅贫?恰當(dāng) 的鎮(zhèn)痛方案、密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜 反應(yīng) 程度和呼吸狀況，絕大多數(shù)情況下呼吸抑制可以得到預(yù)防。 接受阿片藥物鎮(zhèn)痛療法的患者發(fā)生過度鎮(zhèn)靜的概率和嚴(yán)重程度受到很多因疼痛護(hù)理 委員會(huì) 21 素影響，高危因素如下：初次接受阿片藥物治療的患者、同時(shí)應(yīng)用其他能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜 催眠 效應(yīng)的藥物（如苯二氮唑類、抗組胺藥物、中樞性止吐藥、肌 松藥）、 老年 （ 65 歲）、肥胖、合并睡眠呼吸暫停、合并腎臟疾病、慢性阻塞性肺部疾病、肝臟疾病和心功能受損、處于術(shù)后 24 h 內(nèi)等 。 此外，由于疼痛會(huì)刺激呼吸，患者在經(jīng)受一段時(shí)間劇烈疼痛后，隨著疼痛被控制好，發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的概率可能會(huì)上升。對(duì) PCA 療法的患者，護(hù)士需 個(gè)體化地評(píng)估 其是否存在上述易于發(fā)生過度鎮(zhèn)靜的因素；并基于分析結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生幫助病人制定合適的鎮(zhèn)痛方案，如對(duì)高?；颊邷p少阿片藥物用量 ；必要時(shí)加強(qiáng)病情觀察的頻度 。 此外，護(hù)士在評(píng)估過程中若發(fā)現(xiàn)患者 LOS 呈逐漸加深趨勢(shì)，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，如 采取停止阿片藥物持續(xù)輸注、 降低阿片藥物 用量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間等措施 。 對(duì)于 LOS 1S、 3 患者，需同時(shí)評(píng)估呼吸狀態(tài)， 通過觀察患者胸廓的起伏來評(píng)估呼吸頻率、深度和節(jié)律，并注意有無 打鼾。 將當(dāng)前的呼吸頻率 和先前的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較，并注意變化趨勢(shì)。當(dāng)患者 LOS≥ 呼吸頻率8 次 /分、呼吸過淺或有呼吸暫停發(fā)生，應(yīng)緊急聯(lián)系醫(yī)生， 采取進(jìn)一步密切病情監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑 停 PCA 或減少阿片藥物給藥量、延長(zhǎng)給藥間期、停用其他具有鎮(zhèn)靜作用的藥物、吸氧等措施，并準(zhǔn)備納洛酮 （用生理鹽水稀釋至 10ml 備用）[8]。當(dāng)患者進(jìn) 展到 LOS3，需在 LOS2 處理措施的基礎(chǔ)上采取開放氣道等急救措施，并 遵 醫(yī)囑緩慢靜脈推注納洛酮進(jìn)行拮抗，必要時(shí)反復(fù)多次給 藥 。 再者 ，護(hù)士在 病情監(jiān)測(cè) 過程中，需 將阿片藥物引發(fā)的鎮(zhèn)靜反應(yīng)與其他 并發(fā)癥（如肺栓塞、中風(fēng)、阿片藥物毒性反應(yīng)）相鑒別 ?？焖?神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （ 包括瞳孔檢查 ） 有助于護(hù)士初步鑒別病因。 綜上所述，對(duì)接受阿片藥 物鎮(zhèn)痛療法的患者， 護(hù)士 通過規(guī)律持續(xù)地監(jiān)測(cè) LOS和呼吸狀況、個(gè)體化地進(jìn)行高危因素分析、協(xié)助醫(yī)生制定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方案及根據(jù)患者病情 及時(shí)調(diào)整 鎮(zhèn)痛方案，有助于預(yù)防呼吸抑制的發(fā)生。當(dāng)患者發(fā)生了過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制 時(shí)，護(hù)士需及時(shí) 針對(duì)異常情況采取護(hù)理對(duì)策 ，避免患者病情進(jìn)一步惡化 。 疼痛護(hù)理 委員會(huì) 22 病人自控鎮(zhèn)痛 一、背景知識(shí)和患者健康教育 病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（ Patient Controlled Analgesia， PCA） 是指借助電子鎮(zhèn)痛泵，允許患者根據(jù)其疼痛情況，自行給予預(yù)先設(shè)定劑量的止痛藥物的方法 。在鎮(zhèn)痛治療中，產(chǎn)生臨床鎮(zhèn)痛作用的最小的鎮(zhèn)痛藥物濃度被稱為最低有效濃度（ MEAC），依據(jù)這一概念，一旦阿片類藥物濃度大于 MEAC，就可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，小于 MEAC 時(shí)則相反，病人會(huì)感覺疼痛。當(dāng)采用 PCA 時(shí)，每當(dāng)阿片類藥物的血藥濃 度小于 MEAC 時(shí)，病人即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。 PCA 給藥系統(tǒng)可有效地減少不同病人個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，防止藥物過量。此外， PCA 還可以避免意識(shí)不清的病人用藥過量，比較安全。 使用 PCA 鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵首先取決于選擇適宜的病人。不適合使用 PCA 鎮(zhèn)痛者包括：年紀(jì)過大或過小、精神異常、無法控制按鈕以及不愿意接受 PCA 的病人。此外，還應(yīng)在術(shù)前告知病人 PCA 的使用方法及注意事項(xiàng)。病人應(yīng)該清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中所起的積極作用（包括如實(shí)匯報(bào)疼痛情況及自主給藥），應(yīng)消除對(duì)使用阿片類藥物的恐慌及錯(cuò)誤概念。 PCA的 宣教是個(gè)連續(xù)的過程， 要 術(shù)前、 術(shù)后恢復(fù)期、病房多部門進(jìn)行連續(xù)的宣教。 為了保證病人的安全及提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，要確保病人明白： ① 疼痛、按壓鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕的必需性及鎮(zhèn)痛藥物的延遲起效之間的關(guān)系。 ② 強(qiáng)調(diào)“只允許患者本人按壓鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕”的原因是：為了病人安全（防止出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制）。 ③ 請(qǐng)不要在不痛時(shí)每隔５分鐘按壓給藥按鈕。 ④ 如果活動(dòng)時(shí)疼痛，請(qǐng)?jiān)诨顒?dòng)前 5分鐘按壓給藥按鈕。 ⑤ 如果病人出現(xiàn)嗜睡，請(qǐng)告訴護(hù)士。 二、 PCA 技術(shù)參數(shù) 電子鎮(zhèn)痛泵（又稱 PCA 泵 )：是一種內(nèi)含微電腦芯片的輸液泵。醫(yī)生預(yù)先將給藥程序設(shè)置 在其中。 PCA 的技術(shù)參數(shù)包括負(fù)荷劑量 (loading dose)、單次給藥劑量 (bolus)、鎖定時(shí)間 (lockout time)、最大給藥劑量 (maximal dose)、以及連續(xù)背景輸注給藥 (basal infusion or background infusion)等。 具體定義如疼痛護(hù)理 委員會(huì) 23 下： ①單次給藥劑量 (Bolus Dose) ：每次按壓 PCA 泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。②鎖定時(shí)間 (lockout time)：該時(shí)間段內(nèi) PCA 裝置對(duì)再次給藥指令不作反應(yīng)。即使病人頻繁按壓給藥按鈕，鎮(zhèn)痛泵也不會(huì)頻繁給藥。這是鎮(zhèn)痛泵的第 一道安全保護(hù)裝置。③最大給藥劑量 (maximal dose): PCA 裝置在單位時(shí)間內(nèi)的給藥劑量限定參數(shù)?？梢栽O(shè)定 1 小時(shí) (1h limit)或 4 小時(shí)限量 (4h limit)。這是鎮(zhèn)痛泵的第二道安全保護(hù)裝置。④持續(xù)背景輸注給藥 (background infusion):鎮(zhèn)痛泵以一恒定的速度持續(xù)輸注藥物。⑤藥液濃度（ concentration）：鎮(zhèn)痛泵輸注的止痛藥液濃度。 三．應(yīng)用 PCA 時(shí)觀察和記錄的內(nèi)容 1．根據(jù)醫(yī)囑核對(duì)鎮(zhèn)痛泵內(nèi)設(shè)置的參數(shù) 和鎮(zhèn)痛藥物的名稱、濃度、劑量等內(nèi)容，并在《急性疼痛記錄單》上記錄 。 2． 觀察并記