內科學精品教學課件-同濟12心律失常講(編輯修改稿)
2025-02-15 00:23 本頁面
【文章內容簡介】 49 竇性心動過緩 一、心電圖特點 1. P波在 I、 II、 aVF導聯直立，在 aVR導聯倒置。 2. PR間期 ～ 。 3. P波頻率小于 60次 /分。 二、臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。 50 竇性停搏 一、心電圖特點 在較正常 PP間期顯著延長的間期內無 P波發(fā)生，長的 PP間期與基本竇性 PP間期無倍數關系。其后可出現交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。 二、臨床意義 治療參照竇性心動過緩。 51 52 病態(tài)竇房結綜合征 【 概述 】 ? 簡稱病竇綜合征（ sick sinus syndrome,SSS），又稱竇房結功能不全。由竇房結及其鄰近組織病變引起 竇房結起搏功能和（或）竇房傳導功能障礙 ，從而產生以 心動過緩為主要特征 的多種心律失常和臨床癥狀。 ? SSS病程發(fā)展大多緩慢，從出現癥狀到癥狀嚴重可長達 5～ 10年或更長。大多于 40歲以上出現癥狀。少數急性發(fā)作，見于急性心肌梗塞和急性心肌炎。 53 【 病因學 】 ? 文獻尸解資料表明 心臟傳導系統原因不明退行性變?yōu)?SSS最常見病因 。其他病因為心肌病、冠心病、心肌炎，亦見于結締組織病、代謝或浸潤性疾患，不少病例病因不明。 ? 合并房室交接處起搏或傳導功能不全的，又稱 雙結病變 。 ? 同時累及左、右束支的稱為 全傳導系統病變。 54 【 臨床表現 】 ? 以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。 腦 ：輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應遲鈍或易激動等，易被誤診為神經官能癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。 嚴重者可引起短暫黑矇、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。 55 心： 部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢 快綜合征。嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。 腎： 心排出量過低嚴重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。 56 【 輔助檢查 】 一、心電圖 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩 (4050bpm)。 2. 竇性停搏（無倍數關系） 2s和（或）竇房傳 導阻滯（有倍數關系）。 3. 心動過緩－心動過速 (慢 快 )綜合征。 4. 交界性逸搏和（或）房室傳導阻滯。 57 第一條（ Ⅱ ）（ aVF）示房撲；第二條 模擬 V5（ a）示房顫中止后心臟暫停長達 ；第三條 模擬 V5（ b）示短陣室上性心動過速中止后，心臟暫停，其后出現室性逸搏 圖 1 病態(tài)竇房結綜合征 58 二、動態(tài)心電圖：表現同上 三、阿托品試驗： 〈 90次 /分 —— 陽性：竇房結功能減退。 四、固有心率的測定 五、竇房結恢復時間和竇房傳導時間：病竇綜合征患者的竇房結恢復時間（ SNRI）1500ms和竇房傳導時間（ SACT） 120ms常顯著超過正常高限。 59 [診斷 ] 心電圖和動態(tài)心電圖的典型表現 — 主要依據。 臨床癥狀與心電圖改變存在明確關聯性。 竇房結功能測定：病竇綜合征患者的竇房結恢復時間（ SNRI）和竇房傳導時間（ SACT）常顯著超過正常高限。 ? 應排除迷走神經功能亢進或藥物影響。早期或不典型病例的竇房結功能障礙可能呈間歇性發(fā)作，或以竇性心動過緩為主要或唯一表現，常難以確診為本癥。 60 [治療 ] ? 原則：無癥狀者無需治療，有癥狀者，應藥物治療或安裝起博器。 ? 治療： 藥物治療：阿托品、異丙腎。 永久性心臟起搏器。 61 過早搏動 62 過早搏動 ? 又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出的激動引起的心臟搏動。是最常見的心律失常。 ? 發(fā)生機制：折返激動、觸發(fā)活動、異位起搏點興奮性增高。 63 過早搏動（簡稱早搏） 室性早搏最常見 代償間歇（或稱間期） 二聯律（ 1正常 +1早搏）；三聯律（ 2正常 +1早搏） 偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏 多源性早搏；融合波（ F） 64 66 67 繼發(fā)性 STT改變 69 室性期前收縮 的治療 ? 不伴 器質性心臟病的室早 ①去除誘發(fā)因素 ②使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量的 β 受體阻滯劑 ③ 室 早 多、心理壓力大 可 短時間使用普羅帕酮或美西律 ? 伴有器質性心臟病患者的室性期前收縮 ①首先應治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素 ②在此基礎上使用有選擇性但無內源擬交感 的 β 阻滯劑作為起始治療 ， 胺碘酮或索他洛爾可用于復雜室性期前收縮 ③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、心肺復蘇后存在的室 早 應給予急性治療 70 3種早搏的鑒別診斷 71 陣發(fā)性心動過速 72 陣發(fā)性心動過速 ? 是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，實際上是 3個或 3個以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動 73 ● 連續(xù)出現 ≥3個的早搏 陣發(fā)性心動過速 [病例 ] 40歲，女性，教師。 10余年來無誘因有時突然感覺心跳、 心慌，持續(xù)數秒或數分鐘，驟起驟止。近半個月發(fā)作較頻繁，持續(xù)時間較前延長。 查體： P 72次 /分， BP110/70mmHg,不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈 無怒張，雙肺正常，心界不大，心率 72次 /分，律正，無雜音， 腹部正常。 ECG示： 心臟超聲：正常。其他生化檢查正常。 圍繞該病例，思考下列問題： ? 該患印象診斷（心電圖）？診斷依據？ ? 急性發(fā)作時的治療可選用哪些方法？ ? 為了明確診斷可做哪項檢查？ ? 為了徹底根治可選用哪種手術？ 室上性心動過速分類 折返性 自律性 觸發(fā)激動 竇房折返性 自律性房速 多源性房速 房室結折返性 非陣發(fā)性房室 心房折返性 交界性心動過速 房室折返性 76 77 房室結折返性心
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