【文章內(nèi)容簡介】 證 – 另外，將新技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)成本計(jì)入生產(chǎn)成本 – 將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和誠信制度掛鉤 ? 極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高 美國 ? 該模式的缺點(diǎn) – 市場化帶來服務(wù)和保險(xiǎn)的不公平 ? 醫(yī)院會(huì)排斥無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的病人 ? 保險(xiǎn)公司會(huì)通過提高保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群 – 同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務(wù)量直接掛鉤 ? 使其增加開“大處方”、“大檢查”的動(dòng)機(jī) ? 因此美國的醫(yī)療成本非常昂貴 ? 人均醫(yī)療費(fèi)用每年約 5000美元 日本 ? 日本公立醫(yī)院改革的主要目的是 – 使公立醫(yī)院、民營醫(yī)院各自發(fā)揮作用 ? 保證本地區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要 ? 為本地區(qū)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)以及經(jīng)營環(huán)境為穩(wěn)定的就醫(yī)場所 ? 各醫(yī)院的改革計(jì)劃必須包括三項(xiàng)內(nèi)容 – 即醫(yī)院管理的效率化、醫(yī)院重組以及經(jīng)營形態(tài)的重新審視 – 一是提高醫(yī)院管理效率的部分 ? 主要涉及一些具體經(jīng)營指標(biāo)的提高 – 二是醫(yī)院改組重建以及各醫(yī)院之間實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理 – 三是要通過引進(jìn)民營醫(yī)院的經(jīng)營手法 ? 改革醫(yī)院的經(jīng)營方式 日本 ? 該模式的優(yōu)點(diǎn) – 目前日本國民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為 99% – 基本實(shí)現(xiàn)了“全民皆保險(xiǎn)” – 日本很少存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象 ? 除了國民收入較高 ? 更因?yàn)槿毡緸槿w國民提供了醫(yī)療保障 ? 此外還有各類補(bǔ)充保險(xiǎn)分擔(dān)剩余的自付醫(yī)藥費(fèi) – 日本國民很少因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因 ? 該就診而未就診 ? 該住院而未住院 日本 ? 該模式的缺點(diǎn) – 隨著醫(yī)療費(fèi)總額的上升 – 國家對醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)也在迅速增加 ? 同時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)率不斷提高 ? 被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)增加 – 在醫(yī)療體制方面 ? 還存在著醫(yī)療制度分立 ? 保險(xiǎn)者財(cái)力不均 ? 保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)不同 ? 老年人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)不均 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量分布不均等問題 新加坡 ? 新加坡代表的是儲蓄保險(xiǎn)模式 – 是指由國家立法強(qiáng)制規(guī)定國民到指定機(jī)構(gòu)開設(shè)個(gè)人賬戶 ? 以保障國民在生病時(shí)獲得補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障形式 – 改革新加坡公立醫(yī)院的努力經(jīng)過了三個(gè)互相重疊的階段 ? 第一個(gè)階段 ? 從 80年代中期持續(xù)到了 90年代早期 – 并專注于公立醫(yī)院公司化改造和促進(jìn)醫(yī)院之間的競爭 新加坡 ? 第二個(gè)階段 – 開始于 90年代早期 – 并以重申政府對醫(yī)院的指導(dǎo)為特點(diǎn) ? 方向的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生于這樣的認(rèn)識 ? 競爭有助于質(zhì)量的改善但也增加了成本 ? 政府希望能通過對醫(yī)院經(jīng)營進(jìn)行更多的指導(dǎo)來控制這一點(diǎn) – 到 90年代后期為止 ? 政府對醫(yī)療保健市場的運(yùn)作有了更多的認(rèn)識 – 并開始采用更加微妙的工具增進(jìn)控制和競爭 ? 重點(diǎn)放在規(guī)模經(jīng)濟(jì)、認(rèn)證和為消費(fèi)者提供信息上 – 因此引領(lǐng)了第三個(gè)改革階段 ? 而這個(gè)階段現(xiàn)在仍在持續(xù)之中 新加坡 ? 第三階段公立醫(yī)院改革包括 – 治理機(jī)制改革、補(bǔ)償機(jī)制改革、監(jiān)管機(jī)制改革、運(yùn)行機(jī)制改革，分別為 – ① 治理機(jī)制改革 ? 政府試圖鞏固并寄希望于其過去的改革成果，還著手建立制度和程序，以促使醫(yī)院經(jīng)理的行為符合其希望，同時(shí)又不必介入過多的干預(yù) – ② 補(bǔ)償機(jī)制改革 ? 采用病歷組合津貼撥款方案，這種為標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)支付固定費(fèi)用的病歷組合安排給醫(yī)院提供激勵(lì)機(jī)制，促使更好地利用其資源，因?yàn)榭梢员Ａ羧魏斡? – ③ 監(jiān)管機(jī)制改革 ? 為了提高醫(yī)院的績效，政府最近使用的另一個(gè)政策工具是鼓勵(lì)它們達(dá)到甚至超過國家和國際標(biāo)準(zhǔn) – ④ 運(yùn)行機(jī)制改革 ? 第三個(gè)改革階段中的另一個(gè)政策轉(zhuǎn)變是政府對醫(yī)生數(shù)量的態(tài)度 公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 ? “一個(gè)目標(biāo)、三個(gè)領(lǐng)域和九項(xiàng)任務(wù)” – 形成了比較全面、系統(tǒng)、完整的公立醫(yī)院改革政策框架 – 同時(shí)給各地留下了廣闊的探索空間 ? 首先，公立醫(yī)院改革沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以照搬，沒有成熟的模式可以模仿 ? 其次，全國各地區(qū)、各城市在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居民對醫(yī)療服務(wù)的需求、管理能力等方面差異很大 – 因此需要各地區(qū)根據(jù)自身特點(diǎn)進(jìn)行探索 – 就每個(gè)試點(diǎn)城市而言 ? 在試點(diǎn)工作中不要求面面俱到 ? 為了在較短時(shí)間內(nèi)取得成熟經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)推廣 ? 鼓勵(lì)各地根據(jù)各自的工作基礎(chǔ)和有利條件 – 在 《 指導(dǎo)意見 》 確定的框架之內(nèi) ? 因地制宜 ? 選擇重點(diǎn) 公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 ? 特別要抓住創(chuàng)新體制機(jī)制這一核心 – 深入探索，大膽創(chuàng)新，力求取得成效，有所突破 – 國家對 16個(gè)試點(diǎn)城市的選定，主要考慮兩個(gè)層面的因素首先是 ? 兼顧地區(qū)差異 – 即在東部、中部、西部等不同發(fā)展水平的地區(qū)選擇具有代表性的城市 – 其次是模式差異 ? 即根據(jù)不同城市的不同改革模式來選擇具有代表性的城市 – 也就是說，試點(diǎn)城市的改革模式各有側(cè)重點(diǎn)和特色 公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 ? 除了國家選定的 16個(gè)城市之外 – 還有些城市已經(jīng)展開了相應(yīng)的改革探索 ? 如江蘇無錫、四川成都等城市 – 這些城市跟國家選定的 16個(gè)城市之間并不沖突 ? 各類試點(diǎn)都有值得總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的地方 ? 國家試點(diǎn)和地方試點(diǎn)可以相互對比，從中發(fā)現(xiàn)好的改革路徑和可供全國推廣的路徑 ? 近期公立醫(yī)院改革的推進(jìn)思路表現(xiàn)為 – ① 堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)的原則 – ② 堅(jiān)持綜合改革的原則 – ③ 堅(jiān)持分層次推進(jìn)的原則 – ④ 堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧的原則 公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 ? 近年我國公立醫(yī)院改革的主要做法表現(xiàn)為 – ① 實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 ? 探索衛(wèi)生資源合理配置的新途徑 – ② 改革公立醫(yī)院管理體制 ? 探索管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式 – ③ 積極探索公立醫(yī)院法人治理和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革 – ④ 改革公立醫(yī)院補(bǔ)償和監(jiān)管機(jī)制 – ⑤ 以樣本為引導(dǎo) ? 全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革 改革中存在的問題 ? 從全國 17個(gè)城市試點(diǎn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的情況來看 – 目前改革大多圍繞較易推動(dòng)的外圍項(xiàng)目來進(jìn)行 ? 如住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)信息化、集團(tuán)化等 – 對深層次的關(guān)鍵問題 ? 如管辦分離、法人治理結(jié)構(gòu)和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及 – 公立醫(yī)院改革的瓶頸到底在哪里？ – 如何突破這些瓶頸？ – 這其中有政府的因素 ? 比如“公立醫(yī)院的法人治理”問題 ? 各地都沒有辦法獨(dú)自解決 ? 一定要有國家的統(tǒng)一部署 – 同時(shí)也有一些概念、理論需要厘清 改革中存在的問題 ? 從社會(huì)政策的角度而言 – 公立醫(yī)院運(yùn)行的政策環(huán)境主要涉及“供給”、“支付”和“監(jiān)管” – 即“誰來辦、誰出錢、誰監(jiān)管”等三個(gè)方面的問題 ? 而改革的中心也是要厘清這三者之間的關(guān)系 ? 使之形成有效的銜接與聯(lián)動(dòng) ? 從而創(chuàng)造一個(gè)既有活力又有秩序的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境 – “誰出錢”的問題主要涉及 ? 政府財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療保險(xiǎn)支付 – “誰監(jiān)管”的問題則涉及 ? 衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管 – 而“誰來辦”則涉及 ? 管辦分開、多元化（多層次）辦醫(yī) ? 以及公立醫(yī)院管理體制改革等 2022/2/8 61 4 醫(yī)藥分開：正在進(jìn)行時(shí) ? “醫(yī)藥分開”正式寫入十七大報(bào)告，表明醫(yī)藥分開將成為一種不可抗逆的 改革趨勢 – 但是，醫(yī)藥分開在我國并無先例，醫(yī)與藥究竟該怎么分、分給誰、分到多大程度？ – 政府財(cái)力如何投入醫(yī)療事業(yè)？ – 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“零差率”售藥能否行得通？ – 帶著這些問題，讓我們來了解一下國內(nèi)外的有關(guān)情況 2022/2/8 62 國外醫(yī)藥分開的現(xiàn)狀 ? 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，越來越多的有識之士都將“降低醫(yī)療費(fèi)用、糾正醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)和促進(jìn)醫(yī)藥流通與醫(yī)療保障改革”的希望寄托在實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”的政策上 ? 醫(yī)藥分業(yè)涉及到 兩方面 的含義 – 一是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)在 專業(yè)上 的分工，這種醫(yī)藥分業(yè)在各國都是類似的 – 二是醫(yī)生診療與藥品銷售在 經(jīng)濟(jì)活動(dòng)上 的分離 ? 這種經(jīng)濟(jì)意義上的醫(yī)藥分業(yè)各個(gè)國家、地區(qū)情況則有著很大不同 2022/2/8 63 美國 ? 每家醫(yī)院均設(shè)有藥劑部， 下設(shè)住院藥房 ，收入歸醫(yī)院所有 ? 多數(shù) 大醫(yī)院和部分中、小醫(yī)院 不設(shè)門診藥房 ? 縱觀美國醫(yī)療衛(wèi)生市場結(jié)構(gòu)的演變歷史，從 1951年的“醫(yī)藥分業(yè)”到 20世紀(jì) 70年代健康維護(hù)組織（ HMOs）的發(fā)展，再到 20世紀(jì) 80年代藥品利益管理機(jī)構(gòu)（ PBM）的出現(xiàn) ? 均反映出其正試圖 不斷均衡 醫(yī)療衛(wèi)生市場主體的力量 ? 即通過專業(yè)分工，均衡醫(yī)、患信息，建立促進(jìn)合理用藥的有效市場均衡機(jī)制。 2022/2/8 64 美國 ? 健康維護(hù)組織 （ HMOs）更多地體現(xiàn)了在醫(yī)療服務(wù)使用和管理及成本控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢 – 如嚴(yán)格的藥品使用審核，對醫(yī)師醫(yī)療行為的監(jiān)管與分析等 ? 而 藥品利益管理機(jī)構(gòu) （ PBM）服務(wù)則進(jìn)一步將 HMOs在藥品管理方面的職能獨(dú)立出來 – 并拓展其在藥品管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及臨床診斷管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢 – 其次，“醫(yī)藥分業(yè)”將處方藥的調(diào)配從醫(yī)療服務(wù)中分離出來，部分改變了醫(yī)師在診療過程中的信息優(yōu)勢 2022/2/8 65 美國 ? 健康維護(hù)組織 （ HMOs）通過規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的范圍和藥品報(bào)銷目錄等手段，抑制了藥品的過度消費(fèi) – 及作為患者的代理人，規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，弱化了醫(yī)師的信息優(yōu)勢 ? 藥品利益管理機(jī)構(gòu) （ PBM）通過功能強(qiáng)大的藥品和疾病信息數(shù)據(jù)庫，向 HMOs提供藥品和疾病等相關(guān)信息 – 根據(jù)不同的疾病診療情況，適時(shí)提供最有效的處方藥治療方案 – 在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付較少醫(yī)療費(fèi)用的前提下，使患者獲得較合理的治療 2022/2/8 66 德國 ? 德國是一個(gè)傳統(tǒng)的“醫(yī)藥分業(yè)”國家 ? 目前，德國實(shí)行醫(yī)院與診所兩級分診制度，醫(yī)生看病與藥店賣藥 嚴(yán)格分開 ? 醫(yī)院只接受住院和急診病人、門診病人到診所就醫(yī) ? 患者憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡到醫(yī)院或者診所看病，持醫(yī)生處方到藥店拿藥，除醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定應(yīng)由患者自付的費(fèi)用外，患者與醫(yī)生及藥店不發(fā)生直接的金錢往來 2022/2/8 67 德國 ? 醫(yī)院醫(yī)生由醫(yī)院支付工資，診所醫(yī)生的報(bào)酬按接診病人數(shù)量以及醫(yī)生聯(lián)合會(huì)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司商定的標(biāo)準(zhǔn)，由保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)生處方不收費(fèi) ? 除少數(shù)醫(yī)院擁有住院藥房外， 大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房 ? 如科隆市共有 20家醫(yī)院，只有 5家醫(yī)院擁有藥房，醫(yī)院藥房的藥品只供住院病人使用，不得對外銷售 ? 藥品費(fèi)用包含在住院病人的日床位費(fèi)中，不單獨(dú)計(jì)價(jià) ? 診所醫(yī)生