【正文】 明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營者權(quán)利關(guān)系 ? 保證醫(yī)院藥房財(cái)產(chǎn)保值增值并創(chuàng)造社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的一種經(jīng)營活動(dòng) （ 1）何謂“藥房托管” 2022/2/8 72 （ 1）何謂“藥房托管” ? 首先 由托管公司與需要托管藥房的醫(yī)院簽訂雙方合作意向， 然后 托管方對(duì)受托醫(yī)院藥房進(jìn)行實(shí)地考察和分析評(píng)估 ? 正式簽署托管協(xié)議后，托管方派出管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)入醫(yī)院藥房實(shí)施托管 ? 即藥品的采購、驗(yàn)收入庫、與供應(yīng)商結(jié)算等，均由托管方完成 ? 其 特點(diǎn) 是藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再過問藥房經(jīng)營細(xì)節(jié)，只分享企業(yè)利潤 ? 由于這一模式既不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院藥房運(yùn)行模式 ? 也不同于徹底的醫(yī)藥分離模式，可謂是一條“中間道路” 2022/2/8 73 （ 1）何謂“藥房托管” ? 2022年以來，最早出現(xiàn)的幾家醫(yī)院如吉林四平市醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院、襄樊市中醫(yī)院、上海公惠醫(yī)院及青島市海慈醫(yī)院等 ? 其中動(dòng)作最大的是南京醫(yī)藥對(duì)南京市近 200家二級(jí)以下醫(yī)院推行藥房托管，繼而對(duì)河南 8家三級(jí)部隊(duì)醫(yī)院藥房托管后，現(xiàn)又在謀求對(duì)南京市屬三級(jí)醫(yī)院藥房托管 ? 目前，南京市藥房托管大致有 三種模式 – 一是 單獨(dú)式 “藥房托管”模式 – 其特點(diǎn)是由單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)營企業(yè)通過招標(biāo)的方式進(jìn)行商談，單獨(dú)簽訂藥房托管協(xié)議?！? ? 株洲市 從 2022年底開始進(jìn)行“醫(yī)藥分業(yè)”管理試點(diǎn) ? 現(xiàn)在，全市有 8家醫(yī)院將其門診藥房改建成藥店，積極主動(dòng)參與市場競爭 ? 這 8家醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)，在“醫(yī)藥分業(yè)”改革中，主要采取了 兩種 經(jīng)營管理 方式 187。 二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營藥店，自負(fù)盈虧 2022/2/8 88 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 醫(yī)院將門診藥房改建成藥店后，普遍對(duì)藥房增加了投入，改善了經(jīng)營條件，進(jìn)一步完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，大大降低了過期藥品損耗率， 藥品質(zhì)量 得到更加有效的 保障 ? 而且，通過改革，醫(yī)院藥店藥品價(jià)格與社會(huì)零售藥店價(jià)格相差不多，而醫(yī)院擁有強(qiáng)大的技術(shù)力量支撐，能有效指導(dǎo)患者安全用藥、合理用藥 ? 這樣，醫(yī)院市場競爭力大大增強(qiáng)，醫(yī)療業(yè)務(wù)得到進(jìn)一步發(fā)展 ? 同時(shí)，有力遏制了藥品銷售過程中，有關(guān)人員收受回扣和開單提成等現(xiàn)象 2022/2/8 89 （ 3）存在問題 ? ① 未切斷 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì) 聯(lián)系 ? “改建模式”雖然醫(yī)藥分開核算、分別管理，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)擁有醫(yī)與藥的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)，醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系依然存在 ? 所引入的先進(jìn)的企業(yè)管理理念不過是提高了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的效率而已，藥品降價(jià)幅度有限 ? ② 沒有打破 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 壟斷 ? “改建模式”沒有取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán) ? 也就意味著沒有根本動(dòng)搖醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售環(huán)節(jié)中的壟斷 ? 因而藥品采購中的不正之風(fēng)和不規(guī)范的處方行為難以避免 2022/2/8 90 （ 3）存在問題 ? ③ 增加 了藥房 成本 ? 改建后的藥房不但必須照章納稅，而且還必須通過 GSP認(rèn)證，這些都要大大增加成本，而剛剛改建的藥房普遍不具備這個(gè)承受能力 ? 另外，采取“自主改建”模式的藥房大多缺乏藥品經(jīng)營環(huán)境管理、信息管理、財(cái)務(wù)管理等方面的企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，給運(yùn)營帶來困難 2022/2/8 91 剝離模式 ? “剝離模式”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取出售、招標(biāo)、重組等方式將藥房分離出去 – 使之成為自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人，自主經(jīng)營，照章納稅，與社會(huì)藥店展開公平的競爭 – 其 特點(diǎn) 是完全取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)，藥房與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益上完全分離 187。 有利于藥品經(jīng)營企業(yè)把競爭注意力集中到通過規(guī)范管理和降低物流成本上去 2022/2/8 94 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 2022年 7月，四川大學(xué)華西醫(yī)院的藥房分離出來轉(zhuǎn)歸一家股份制公司管理，領(lǐng)取獨(dú)立的營業(yè)執(zhí)照，并更名為“ 利康藥房 ”，不再與華西醫(yī)院存在任何行政隸屬關(guān)系 ? 這樣的改革做到了完全的“醫(yī)藥分家” ? 但后來的事實(shí)證明，這種模式 不具有可推廣性 ? 深圳龍珠醫(yī)院將醫(yī)院藥房交給醫(yī)藥公司管理和經(jīng)營，藥品收入不再歸醫(yī)院所有，病人持醫(yī)生開具的處方可以自由選擇醫(yī)藥公司購買所需藥品 – 藥房與醫(yī)院剝離后，對(duì)于國家政策限價(jià)的藥品，在限價(jià)基礎(chǔ)上可以再下降 5%10% – 對(duì)一些國產(chǎn)新特藥，價(jià)格可以下降 5%15% 2022/2/8 95 （ 3）存在問題 ? ① 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 補(bǔ)償困難 ? 當(dāng)前，藥品銷售占醫(yī)院總收入的比例，大醫(yī)院約為 40%，中小型醫(yī)院為 50%60% ? 藥房剝離使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)上大傷元?dú)? ? 再加上政府醫(yī)衛(wèi)投入總量增長乏力，分配結(jié)構(gòu)更傾向于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償出現(xiàn)困難 2022/2/8 96 （ 3）存在問題 ? ② 改革難度較大 ? 采取剝離模式，必須妥善處理一些歷史性債務(wù)和已成呆壞賬的債權(quán)，而從醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)及整個(gè)國企改革的實(shí)踐來看，這些債權(quán)債務(wù)處理起來都非常棘手 ? 剝離人員利益保障難到位是改革的另一障礙 – 藥房剝離后，藥房人員福利待遇難以完全落實(shí) – 社會(huì)保障、職稱評(píng)定等切身利益無法保障，容易使職工感到前途渺茫，抵觸情緒大 2022/2/8 97 （ 3）存在問題 ? ③ 藥物治療 保障程度可能降低 ? 在“醫(yī)藥分業(yè)”前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡可能保證病人的用藥，使病人得到及時(shí)治療 ? 而藥店作為一個(gè)以經(jīng)濟(jì)利益為主的商業(yè)實(shí)體，難以保證用量少、利潤薄的治療藥品的供應(yīng) – 有些藥店為追求利潤，甚至采購一些質(zhì)次價(jià)高的藥品，病人使用這些藥品勢(shì)必影響治療 2022/2/8 98 收支兩條線管理模式 ? 所謂 醫(yī)藥分開核算 就是政府財(cái)政直接對(duì)藥品收支進(jìn)行核算并負(fù)盈負(fù)虧 ? 所謂 醫(yī)藥分別管理 ，就是要將藥品由原來的醫(yī)院直接管理收歸政府管理 ? 2022年 3月，國務(wù)院體改辦等八部委聯(lián)合出臺(tái)了 《 關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見 》 ，明確了醫(yī)藥“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還” 十六字方針 ? 即要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收支和藥品收支分開核算、分別管理，將藥品純收入即藥品收支結(jié)余，上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財(cái)政社會(huì)保障基金專戶，經(jīng)考核后統(tǒng)籌安排，再合理返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu) – 收支結(jié)余的上繳額度由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的年度會(huì)計(jì)報(bào)表核定 （ 1）何謂“收支兩條線管理模式” 2022/2/8 99 （ 1）何謂“收支兩條線管理模式” ? 以 政府主導(dǎo)和控制 的“上海醫(yī)改”，包括長寧區(qū)的“城市模式”與松江區(qū)的“城鄉(xiāng)模式” ? 上海市長寧區(qū)和松江區(qū)重點(diǎn)嘗試了“收支兩條線”管理改革 – 長寧區(qū)側(cè)重“完善醫(yī)保管理、深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行機(jī)制”試點(diǎn)，松江區(qū)則重點(diǎn)實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革 – 為實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”管理，長寧區(qū)專門成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，并由市醫(yī)保局實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付 – 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心凡設(shè)備添置、維修和日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由區(qū)財(cái)政支持，業(yè)務(wù)收入來源包括 77％的醫(yī)療保險(xiǎn)病人及自費(fèi)病人的收入 ,可支配收入允許每年按 10％的比例增長 2022/2/8 100 （ 1）何謂“收支兩條線管理模式” ? 長寧區(qū) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)”進(jìn)行績效考核 ? 分配制度以崗位系數(shù)＋質(zhì)量考核＋精神文明指標(biāo)為主要內(nèi)容 ? 松江區(qū)在綜合改革試點(diǎn)中，強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償 ? 成立專門的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心、國庫集中支付衛(wèi)生分中心和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理辦公室，實(shí)行收支兩條線和全面預(yù)算管理 – 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)收入全額上繳管理中心，各項(xiàng)支出進(jìn)行預(yù)算管理 – 根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作績效，確定運(yùn)行成本及可分配獎(jiǎng)金總量，進(jìn)行雙重控制 2022/2/8 101 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 實(shí)行收支兩條線后，全面預(yù)算管理與保證公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入體現(xiàn)了政府職能， 扭轉(zhuǎn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的 趨利行為 ? 人員收入分配不再以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為導(dǎo)向，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過加強(qiáng)成本控制才能獲得預(yù)算結(jié)余，根本改變了個(gè)人報(bào)酬與業(yè)務(wù)收入掛鉤的機(jī)制 ? 不僅醫(yī)保費(fèi)用在執(zhí)行總額預(yù)付后得到控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出減少 – 2022年上半年，松江區(qū) 20家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算支出32988萬元，是全年支出預(yù)算的 ％ – 與改革前相比，各項(xiàng)業(yè)務(wù)支出減少 324萬元 2022/2/8 102 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 隨著政府財(cái)政加大投入，試點(diǎn)地區(qū)大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償結(jié)構(gòu)發(fā)生變化 ? 藥品收入由原來的第一位變成第三位，財(cái)政補(bǔ)助由原來的第三位升為第一位，從機(jī)制上阻斷了醫(yī)療行為趨利傾向 ? 該方案目前仍 適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 – 需要注意的是，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理，要求當(dāng)?shù)卣毦邆湟欢ǖ慕?jīng)濟(jì)實(shí)力 – 為可能出現(xiàn)的總體收支虧損提供資金保障 2022/2/8 103 （ 3）存在問題 ? ① 從試點(diǎn)情況看，收支兩條線管理可能帶來的不利后果是 工作效率降低 ? 如資金運(yùn)行要經(jīng)過二次分配，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或全科醫(yī)生的工作量與可支配收入之間，看上去沒有直接的關(guān)系 ? ② 衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理中不僅承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管職能，還要決定預(yù)算結(jié)余是用于發(fā)展還是返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu) ? 如何 平衡兩者的比例 ，目前尚無健全的制度或全面的體系作為決策依據(jù)，需要進(jìn)一步明確其職能 2022/2/8 104 （ 3）存在問題 ? ③ 由于醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總額預(yù)付，醫(yī)保機(jī)構(gòu)從以往針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)監(jiān)控轉(zhuǎn)變?yōu)?區(qū)域定額預(yù)付 ? 加之參保人群自由就診，很難建立目標(biāo)人群醫(yī)療服務(wù)利用與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入之間的良性激勵(lì)機(jī)制 ? 預(yù)付總額的確定也存在很大的不確定性 ? 此外， 我國醫(yī)改還有 187。 無錫“管辦分離” 187。 北京“社區(qū)醫(yī)改” 187。 蕪湖“藥管中心模式” 187。 云南“宣武模式”及荷澤醫(yī)改等模式的探討 2022/2/8 105 5 醫(yī)改在望：痛并前進(jìn)著 ? “未來醫(yī)改屬于英德美 混合體 ” – “新的醫(yī)改方案實(shí)際上是英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋 – 是三國模式的混合”的想象空間讓國外醫(yī)改模式充斥了人們的視野 ? 然而，環(huán)顧當(dāng)今全球，醫(yī)改幾乎已成世界所有國家的“ 難念之經(jīng) ” – 法國“醫(yī)保虧空” – 韓國“醫(yī)保財(cái)政瀕臨破產(chǎn)” – 美國“醫(yī)保費(fèi)用持續(xù)攀升” – 日本“醫(yī)改困難重重”等等 2022/2/8 106 5 醫(yī)改在望：痛并前進(jìn)著 ? 可見，任何國家都沒有一個(gè) 完美無缺 的方案 ? 國外成功的模式也只能是中國確定醫(yī)改新方案時(shí)“取長補(bǔ)短、去蕪存菁”的參考 ? 而不能照搬照抄，食“洋”不化。屈 建 ? Email地址 ?