車險人傷理賠技能培訓(xùn)(編輯修改稿)
2025-02-11 15:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 提示： 、重癥監(jiān)護病房按實際金額計算； B. 高干病房、層流病房、家庭病房等自費； 。 護理費 ? 陪護人員有固定收入的，可按照實際收入情況賠付，無固定收入的，參照不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院從事護理工作的勞務(wù)報酬 （參照第八節(jié) 護理費） 。 化驗費 ? 住院常規(guī)檢查項目： 血、尿、糞便規(guī) ? 術(shù)前檢查： 血型、血糖、甲乙丙肝、 HIV、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等 ? 其他免疫類： E抗原， E抗體； C反蛋白，補體，免疫蛋白的測定，梅毒血清學(xué)檢查， CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）等 所做的化驗項目必須是與損傷治療有密切關(guān)系且是必要的 治療費 ? 治療項目包括： 靜脈注射、加藥、傷口換藥、導(dǎo)尿、灌腸、穿刺、手法復(fù)位、擦洗、監(jiān)測 …… 等 ? 對癥治療 如生命體征監(jiān)測、高壓氧療 要點：審核治療的項目、次數(shù)，是否有治療的適應(yīng)癥（如高壓氧療） 材料費 ? 醫(yī)用衛(wèi)生材料 紗布、繃帶、石膏、棉墊、輸液器（管）、引流帶、三通管、胃管、吸痰管、水封瓶、留置針、頭皮針、麻醉包、導(dǎo)尿包 …… 等 ? 內(nèi)固定材料 包括鋼板、螺釘、髓內(nèi)針等 此類材料價格昂貴，注意分清國產(chǎn)或進口材料，一般費用清單中有注明，從價格上看國產(chǎn)內(nèi)固定材料價格一般在 6000元以下，進口材料從6000到 2萬不等。 ? 手術(shù)器械 包括進口手術(shù)刀、電動手術(shù)床、進口監(jiān)測儀、進口敷貼 …… 等 此類材料均不屬于醫(yī)療保險范圍內(nèi)。 藥品費 ?是否使用了與本傷害無關(guān)的藥品 鑒別方法： 各系統(tǒng)疾病用藥的簡單識別 ?是否醫(yī)療保險范圍內(nèi)藥品 查詢方法：參見 《 江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄庫 》 以及各地區(qū)醫(yī)療保險藥品目錄 藥物查詢，商品名與化學(xué)名的鑒別 ?《 藥物化學(xué)名與商品名速查手冊 》 ?同一種藥品的商品名繁多，變化快，最簡單、快捷的查詢方法 —— 網(wǎng)絡(luò)查詢。 甲類、乙類藥品區(qū)分（ 1） ? 《 國家基本醫(yī)療保險藥品目錄 》 明確納入目錄的藥品應(yīng)是 臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品。 ? 不包括：主要起 營養(yǎng)滋補作用的藥品 ；部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制品；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑； 血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外） 。 甲類、乙類藥品區(qū)分（ 2） ? 甲類目錄的藥品除了符合上述條件外，應(yīng)具備臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低等特點。 ? 乙類藥品是可供臨床選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類價格略高的藥品。 其它費用 ? 生活用品、用具 ? 電視、電話、空調(diào)費，健康教育咨詢費等 ? 各種自用保健、按摩、檢查和治療器械 ? 各種美容、保健、功能鍛煉、中醫(yī)氣功療法等 ? 損壞公物賠償費 以上均屬于自費項目 六、診療項目費用計算 標準及參考依據(jù) 參考依據(jù) ? 交強險保險條例、商業(yè)第三者責(zé)任險合同 ? 《 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 》 ? 交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南 ? 《 關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的通知 》 ? 《 江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄庫 》 車險人傷案件醫(yī)療核損項目參考 項目 扣除比列 甲類藥品 0 乙類藥品 10％ 丙類（醫(yī)保外） 100％ 特殊檢查如 CT、 MRI、彩超等 20％ 免疫類項目： 乙型肝炎， E抗原， E抗體； C反蛋 白，補體，免疫蛋白的測定，梅毒血清學(xué)檢查， CEA、 AFP、 HIV檢測等 根據(jù)具體情況，一般不予以報銷，屬于自費部 分，且與交通事故受傷關(guān)聯(lián)性不大。 特殊國產(chǎn)醫(yī)用材料 20％ 特殊進口醫(yī)用材料 40％ 動態(tài)監(jiān)測項目、高壓氧艙治療 10％ 價格在 200元以上的醫(yī)技、臨床診療項目（不含 手術(shù)費） 10％ 車險人傷案件醫(yī)療核損項目參考 床位費 最高 30元 /天，多余部分扣除 生活用品、用具 100％ 電視、電話、空調(diào)費，健康教育費等 100％ 各種自用保健、按摩、檢查和治療器械 100％ 各種美容、保健、功能鍛煉、中醫(yī)氣功療法等 100％ 損壞公物賠償費 100% 膳食費 100% 文娛活動費、其他特需
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