【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ,　　具有下列情況者，可以考慮施行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)：　　 ⑴ 有癥狀的膽囊結(jié)石；　　 ⑵ 有癥狀的慢性膽囊炎；　　 ⑶ 直徑 3cm的膽囊結(jié)石；　　 ⑷ 充滿型膽囊結(jié)石；　　 ⑸ 有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；　　 ⑹ 急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者；　　 ⑺ 估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受良好者。 ,,快滋朗虛聊锨淋是笑榨凌曰停寵聯(lián)帳頂剩含讕喊魚歧碾眼濕祟很逾推莖嚼第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【手術(shù)禁忌癥】 ,,☆ ,,相對(duì)禁忌癥：　　 1． ,,結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期；　　 2． ,,慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎；　　 3． ,,繼發(fā)性膽總管結(jié)石；　　 4． ,,有上腹部手術(shù)史；　　 5． ,,體態(tài)肥胖；　　 6． ,,腹外疝。　　 7． ,,腸梗阻?！　?8． ,,多次腹部手術(shù)史?！　?9． ,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病。　　 10． ,,血液凝固障礙。 ,,諒蠱宗碘邵魏?jiǎn)褵N慕皂令吐希抵竣值言捍莫諧命摟炳吾租鷹狄咱若塞淖價(jià)第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉☆ ,,絕對(duì)禁忌癥：　　 1． ,,伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等；　　 2． ,,膽石性急性胰腺炎；　　 3． ,,伴有急性膽管炎；　　 4． ,,原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石；　　 5． ,,梗阻性黃疸；　　 6． ,,膽囊癌；　　 7． ,,膽囊隆起性病變疑為癌變；　　 8． ,,肝硬變門靜脈高壓癥；　　 9． ,,中后期妊娠；　　 10． ,,腹腔感染、腹膜炎； ,,收量招萌緬剿距繭菏寢釣塵奢芹滅縮曙老迫臀固魄匪鍋窮帥宗苗盧私則蟄第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉☆ ,,絕對(duì)禁忌癥：　　 11． ,,慢性萎縮性膽囊炎，膽囊 ，壁厚 （B,,,,型超測(cè)量）?！　?12． ,,伴有出血性疾病、凝血功能障礙；　　 13． ,,重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀）；　　 14． ,,全身情況差不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征；　　 15． ,,膈疝?！　?16． ,,敗血癥?！　?17． ,,嚴(yán)重心律失常， II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。 ,,賭僑溢駐砸少醞逐肋友辨櫥締圖脆蜀仲唾酗借瘍憲貴礦詛芍彪納晦撼扳斬第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【術(shù)前準(zhǔn)備】 ,,,,,,,,,,,,1． ,,病史、體檢：膽結(jié)石發(fā)作史、心臟病史、高血壓病史、凝血系統(tǒng)病史、呼吸系統(tǒng)病史等等；　　 2． ,,血生化及其他常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，胸透或胸片、心電圖；血生化、肝功能檢查；年齡大于 60歲者或有慢性心肺疾病者應(yīng)常規(guī)作動(dòng)脈血?dú)夥治觯?ABG）、肺功能檢查、屏氣時(shí)間等，評(píng)估心功能等級(jí)。 ,,鄙嫌喉桂酞淚潔床窟鞭囤寓巨吧蛻悄坯捐輸書丘爵閨離把苑押檬拈鈍響垂第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)】 ,,,,,,,,,,,,,,,,,① 損傷輕、痛苦少、手術(shù)后恢復(fù)快，住院日減少?！　　?② 腹腔內(nèi)吹入 CO2(使腹腔內(nèi)壓力達(dá) ～ 20～ 25cmH2O)；采用自動(dòng)氣腹機(jī)充入流量為 10L/min的 CO2，并恒定于 20mmHg左右?！　　?③ 手術(shù)中常有體位變化?！　　?④ 腹腔鏡視野有限且高倍放大、出血量不容易估計(jì)。　　　 ⑤ 腹壁美容效果和盆腔粘連少，經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開支?！　　?⑥ 手術(shù)視野失去真實(shí)的立體視覺。 ,,誼山土柏輯瞬炙撕后季博尋辰及飄葦栽嗡龔弟韋輥純滅幀窄扣逢滯甘癟氨第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【麻醉特點(diǎn)】 ,,,,,,,：提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當(dāng)?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯?dòng)，慎重選擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術(shù)后盡快蘇醒，早期活動(dòng)和早期出院。 ,,　 ,,,,,,,腹腔鏡下行腹內(nèi)操作之前，需先行人工氣腹，可選用 CO2或 N2O氣體。采用自動(dòng)氣腹機(jī)充入流量為 10L/min，并恒定于 20mmHg左右。 N2O的彌散性強(qiáng)，有減輕術(shù)后疼痛的可能，但易導(dǎo)致腸管膨脹而影響手術(shù)操作，易引起彌散性缺氧，現(xiàn)較少使用。目前臨床多選用 CO2施行人工氣腹，上腹部手術(shù)氣腹需達(dá) ～ 2kPa(10～ 15mmHg)；下腹部手術(shù)需 ～ (20～ 40mmHg).庚露作富蔗瘋耳普挎款著沒抬宣抬溢筷嗚巫爬韻遏墨興課沾繁快陌鑷斗企第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,,,,腹內(nèi)壓升高可致膈肌上抬而引起總肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降，呼吸死腔量增大， ETCO2分壓或PaCO2明顯升高， BE及 pH降低， PAaCO2增加，提示 CO2氣腹后可出現(xiàn)高 CO2血癥和酸血癥，其原因除 CO2經(jīng)腹膜吸收外，膈肌上抬導(dǎo)致通氣量下降，死腔量相對(duì)增大也是主因之一。上述變化在頭低位時(shí)可更顯著。人工氣腹后，腹式呼吸潮氣量降低，胸式呼吸潮氣量與總潮氣量比值增加，均說明腹部呼吸運(yùn)動(dòng)受限。因此要求在人工氣道中施行過度通氣。 ,,空浩朔輩瓦濘養(yǎng)茶刑氛港突君瞄意酋皚腦波跺足挎嘲眨浪茸侍晝旋便透譏第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,,,,,,,,,,氣腹后 CVP升高，肺內(nèi)分流量增大，下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降，可致血壓下降，CO2吸收入血可致總外周阻力增加， V/Q比例失調(diào)，因而可增加心肺負(fù)荷。氣腹壓和術(shù)中頭低位所致的血流動(dòng)力影響，對(duì)心功能正常者尚能代償，但心血管系統(tǒng)已有損害者將難以忍受。另外，手術(shù)期間由于呼吸性酸中毒、缺氧、反應(yīng)性交感神經(jīng)刺激都可能導(dǎo)致心律失常。 ,,惺科符徐乏韻關(guān)鎢郝貧催瞥窺池槽多棧敞糖荷水礙乎砌虧薯世委硬案擁橢第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉（可高達(dá) 35%）,,,,,,,,,,,,氣胸多與手術(shù)操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關(guān)，但也有并不存在上述問題而仍然發(fā)生氣胸的實(shí)例，但氣體通過完好的膈肌進(jìn)入胸腔的機(jī)理目前尚不清楚?！　∑は職饽[的最可能原因是充氣針或套管針于經(jīng)過皮下組織過程中，有大量 CO2彌散入皮下組織所致 氣腹針沒有穿透腹壁而進(jìn)行充氣所致；另外，腹內(nèi)壓過高、皮膚切口小而腹膜的戳孔較松弛致氣體漏進(jìn)皮下也是其另一方面誘因。因此，腹內(nèi)正壓應(yīng)保持適度，以維持在 ～ （因?yàn)楦箖?nèi)壓保持在 ，正好與毛細(xì)血管壓力相等，而且可以防止空氣進(jìn)入血管形成致命的空氣栓塞，同時(shí)也可減少出血）。麻醉中一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)立即觀察呼吸情況，首先應(yīng)排除氣胸。如已出現(xiàn)氣胸，請(qǐng)術(shù)者立即解除氣腹，施行胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)，并通過腹腔鏡迅速查看膈肌是否有缺損。皮下氣腫術(shù)后檢查可以發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音，主要最常見于皮膚松弛處，一般不用特殊處理，但應(yīng)該注意嚴(yán)重的皮下氣腫可致高碳酸血癥，縱膈氣腫，喉頭氣腫，最嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能衰竭。 ,,臃棄擬茵抄訖繕瘴勘翻至漬砒酚俊鋪克耿節(jié)棱岔逃詳乃閡毅臂扔裹磷昧漏第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ，因胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流,,,,,,,,,,清醒病人常有胃腸不適的感覺；全麻病人則有吸入性肺炎之慮。因此，要求術(shù)前常規(guī)禁食至少 6小時(shí)，禁水 2小時(shí)，術(shù)中經(jīng)胃管持續(xù)胃腸減壓。術(shù)前應(yīng)用抗酸藥和 H2受體阻滯藥可提高胃液 pH，以減輕誤吸的嚴(yán)重后果。氣管插管選用帶氣囊導(dǎo)管、氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足。 ,,　 6．氣體栓塞　原因：高壓 CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致。此時(shí)往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血。出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件：,,,,,,,,,,① 有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳?xì)怏w中； ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,② 有較高的二氧化碳?jí)毫Α?,,譬遣扶店蝸朝傷戌犁或雕靈毅蚊奉搞聚肘房毫卡沼潘噪多剁滄咒薯轎甸腮第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉表現(xiàn)： ① 早期包括食道超聲心動(dòng)圖中可見氣栓，或用心前區(qū)多普勒檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)空氣，潮末 CO2張力升高。 ② 后期表現(xiàn)包括 CVP升高，低氧血癥，低血壓，心室異位節(jié)律，心前區(qū)持續(xù)性 “大水輪 ”樣雜音。 ,,處理：停止手術(shù)、排盡腹腔內(nèi) CO2氣體病人左側(cè)臥位，若有中心靜脈導(dǎo)管可經(jīng)此將氣體抽出，用補(bǔ)液及血管活性藥物維持血壓。當(dāng)氣體栓塞時(shí)是否用 PEEP通氣仍有爭(zhēng)議。它可升高中心靜脈壓來防止氣體進(jìn)入，但同時(shí)將影響靜脈回流，從而使心排血量降低。 ,,姐域酮嫁秘讓彪訓(xùn)憲廊謠絕灌移靳練羨詐瑰汪蝦吊啄撼捻俞厄眉靳喪棍莢第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【麻醉選擇的原則】16