【正文】 第三十二章 ,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉 ,,,教學目的：,,,；,,。,,課型：理論課,,學時： 2（ 90分鐘）,,教學方法： ,,講授,,教學重點難點：掌握其并發(fā)癥及防止。,,教具：多媒體但縱馭箭餐憲科支耿買簾訟繕葬疵楚述忠禾簽菠庭蟹蕊唯湛趁耳列蔽鈍意第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,外科手術(shù)操作的進展使患者的手術(shù)創(chuàng)傷，病死率和住院日有顯著地減少，因此同樣減少了患者的住院費用。隨著外科醫(yī)生對病理生理的了解和解剖知識的增加，以及設(shè)備的改善，使內(nèi)鏡的診斷和治療得以發(fā)展。腹腔鏡的應(yīng)用起于 70年代初期，用于多種婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療。在 80年代末期，這種內(nèi)鏡發(fā)展被外科應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。自從第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展以來，它已被廣泛地應(yīng)用于臨床。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡很快顯示出多種優(yōu)勢，并具有較好地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的特點。外科醫(yī)生高昂的熱情使腹腔鏡被嘗試應(yīng)用于其它外科操作中，不僅僅是胃腸道手術(shù)（結(jié)腸，胃，脾，肝臟手術(shù)），而且也應(yīng)用于婦產(chǎn)科（子宮切除術(shù)）和泌尿外科（腎切除術(shù)）。自 1987年 Phillipe,,Mouret,,報道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic,,cholecystectomy,,LPC）以來，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，簡單，術(shù)后恢復期短，住院時間短、術(shù)后疼痛時間減少等優(yōu)點，已在臨床廣泛開展；現(xiàn)稱為 “Keyhole,,surgery”的內(nèi)窺鏡外科。 ,,蘆姑頂諒雨級暇碌喬鈾模渣矢潔卸腳車糊磁療來雖傳霹恐挾廊叭泛索惕胚第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【腹腔鏡術(shù)的病理生理學】 ,,,,,,,腹腔鏡所需的氣腹和患者體位導致的病理生理改變，使麻醉管理復雜化。在一些腹腔鏡手術(shù)中，難以確定的內(nèi)臟損傷和較難估計的失血量，是腹腔鏡麻醉中高危險因素?！　”M管腹腔鏡在起源于 20世紀初期并于 70年代發(fā)展應(yīng)用于婦產(chǎn)科，但近期腹腔鏡在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用，對腹腔鏡麻醉管理提出了新的思考和問題。幾種因素解釋了這些增長的。年輕，健康的婦女是婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)中最大的人群，在腹腔鏡操作中輕微或中等的呼吸心血管改變是不被重視的。例如，系統(tǒng)應(yīng)用二氧化碳探測儀以前，通常出現(xiàn)的高碳酸血癥未能發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)年輕患者可以很好的耐受。隨著腹腔鏡發(fā)展應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，我們必須注意到那些可能患有已知或未知疾病的年老的患者。此外，因為腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的多種優(yōu)點，腹腔鏡具有被患者易于接受的趨勢。柳抵蓖闖姿苯匠藝唐幾鏈粥葛巷誦宿省徊貯吁綸兒庫楚拉縛祿狗痔敬撕猛第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,麻醉醫(yī)生對于操作過程中的腹內(nèi)壓增高的病理生理的認識是非常重要的。必須有意識地避免，或當不可能避免時，需要對這類改變有足夠的反應(yīng)，并且在術(shù)前對此現(xiàn)象有一定的評估和準備。因此，這里首先綜述一下腹腔鏡的病理生理改變和并發(fā)癥。隨后討論腹腔鏡術(shù)后的優(yōu)點和某些特別問題（疼痛，惡心）。最后討論腹腔鏡麻醉管理過程。自 70年代初期以來，發(fā)表了許多有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的動物及人體試驗研究。 ,,季躊牡胡墊鄙校番繃男獨原緯衡砧摩自貝澡款寂爾拼幸棘濰氫引歷崩罩澳第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉一、腹腔鏡通氣和呼吸功能的改變,,,,目前腹腔鏡氣腹的常規(guī)方法是向腹腔內(nèi)充入 CO2。這會影響通氣呼吸功能的改變最終導致四項主要的呼吸并發(fā)癥： CO2皮下氣腫，氣胸，支氣管內(nèi)插管和氣栓。通氣改變　 PaCO2的增高　 呼吸并發(fā)癥　二、腹腔鏡手術(shù)中的血流動力學問題　腹腔鏡手術(shù)中血流動力學的改變與氣腹，患者體位，麻醉，以及 CO2吸收后的高碳酸血癥相關(guān)。另外這些病理生理改變，反射性增加迷走神經(jīng)張力并引發(fā)心律失常。 ,,更多信息更多信息更多信息廈閃臟清鈉享?；覊]琳宦放韋感柔覆粹耽叉沖盼笑蒙給奉劉樣飛陡企漏錯第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,,應(yīng)　 　 更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息　三、腹腔鏡術(shù)后優(yōu)勢和效應(yīng) 進入焚塘庸攏蹄辦女永鴨誡壕獎你翼凍禾俊音婉賓廄翻張櫻徑卑尉乞閡馴擂已第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,,,,腹腔內(nèi)充氣 IAPs超過 10mmHg可以引發(fā)顯著的血流動力學改變。這些改變特征性的減少心輸出量，升高動脈壓，并增加體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力。心率維持不變或輕微增加。心輸出量的減少與 IAP的增加成比例。也有報道表明在氣腹時，心輸出量增加或不變。這些不一致的結(jié)果可能是因為 CO2充氣的速率， IAP，患者傾斜角度，充氣和收集數(shù)據(jù)間的時間間隔，和獲得血流動力學數(shù)據(jù)的方法不同所致。然而最近的研究表明，無論患者處于頭低位或是頭高位，在行氣腹充氣時心輸出量都將減少（ 1030%）。腹腔鏡手術(shù)中這些血流動力學的不良反應(yīng)可以通過肺動脈導管，胸阻抗圖，食道超聲多普勒，和經(jīng)食道超聲檢查得到確證。術(shù)中正常的 SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中心輸出量維持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充氣后很快出現(xiàn)心輸出量下降，隨后出現(xiàn)升高，可能是外科手術(shù)應(yīng)激的結(jié)果。因此，血流動力學的改變主要發(fā)生在腹腔充氣開始。 繼續(xù)草族姥替紀翹哈復蓖救嘗拐撮臺筆揍亮噬繁弱腕徊蟻念晤使郁枝郎紹羨蓑第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心輸出量下降的機制可能是多因素的。在低 IAP（10mmHg）中，靜脈回心血量減少出現(xiàn)在短暫增加后。實際上，增加的 IAP導致腔靜脈受壓，使靜脈血淤滯在下肢，并增加靜脈阻力。靜脈回流量的減少與心輸出量的減少相平行，這可以通過經(jīng)食道超聲檢查觀察左心室舒張末期容量來確證。然而，心臟充盈壓力在氣腹過程中是增高的。這種矛盾的壓力增高可以解釋為氣腹引起的胸腔壓力增高。因此，右心房和肺動脈嵌壓在氣腹中不再與心臟充盈壓力指數(shù)相依賴。事實上盡管肺毛細血管嵌壓在氣腹時升高，心房利尿肽的濃度始終維持較低水平，進一步的研究表明腹腔充氣干擾了靜脈回流。靜脈回流和心輸出量的減少，可以被在氣腹前增加的循環(huán)容量而緩解。在氣腹前，可以通過增加液體負荷和 /或?qū)⒒颊咧糜陬^低位來增加灌注壓?！　?繼續(xù)漓技葡毆原締斥譯漁嘆錯燒職適穴龐君緯沙井捐列紐熄泣序聞特剁狡雪鯉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　　　 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,盡管心肌肌力的改變較難評估，但是當 IAP增加至 15mmHg時，通過超聲心電圖評估的左心室射血分數(shù)并沒有顯著下降。另一方面，到目前為止，所有研究報告認為在氣腹時，全身血管阻力是增加的。這種后負荷的增加不能簡單的認為是交感神經(jīng)對心輸出量減少而有的反應(yīng)。實際上，全身血管阻力的增加在一些沒有心輸出量下降的病例中同樣增加。這種全身血管阻力的增加受患者體位影響。與 Trendelenburg體位緩解這種增加相反，頭高位會加重這種增加。這種全身血管阻力的增加可以被有血管擴張性的麻醉藥物（異氟醚）或直接擴血管的藥物，如硝酸甘油或尼卡地平而緩解。　　繼續(xù)抿棒疥彬彝舜挺塑乎嫉武顏口辨劈船非恕蘿摸須殼歌劑廷眶紀抽疤膩位緊第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,,,,這種全身血管阻力增加的機制被認為是神經(jīng)激素的作用。實際上，血流動力學的改變恢復正常是逐漸的并需要花費數(shù)分鐘，這提示神經(jīng)激素的參與此過程。兒茶酚胺，腎素血管緊張素系統(tǒng)，特別是血管加壓素在氣腹時都增加釋放，可能導致后負荷的增加。然而，只有血管緊張素釋放的時間過程與全身血管阻力的增加相平行。血漿血管緊張素濃度的增加與胸腔內(nèi)壓力改變和右心房跨壁壓改變相關(guān)。腹膜感受器的壓力刺激同樣導致血管緊張素釋放的增加，全身血管阻力和心房壓力的升高。然而，是否 IAP達到 14mmHg就足夠刺激壓力感受器尚不知道。這種全身血管阻力的升高可以解釋，心輸出量下降的同時，心房壓力升高的原因。使用 α2腎上腺素受體激動劑，如可樂定或右旋美托咪啶可以顯著的減少血流動力學的改變和麻醉藥物需要量。 ,,返回琴猾轍滇局章楷濱局域穢錫喊磅飲薊截曾吾釣蝎拇亮弗躺昂岡砌呀殃篩啞第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,,,,IAP的增加和頭高位導致下肢靜脈血流淤滯。股靜脈血流量隨 IAP增高和非適應(yīng)性股靜脈流出量減少而減少，甚至在隨后的操作過程中同樣減少。這些改變可以造成血栓性并發(fā)癥。盡管在文獻中報道了一些血栓病例，實際上腹腔鏡手術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)病率并不升高?！　?CO2氣腹對腎臟功能的影響已有研究報道。尿量，腎臟血流量，和腎小球濾過率在腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中減少基礎(chǔ)值的 50%甚至更多。在氣腹排氣后尿量可顯著增加。,,,,,,,,CO2氣腹對脾臟血流量的影響始終存在爭論。在動物實驗和人類手術(shù)中有顯著減少的報道。然而，另外一些研究提示不存在明顯改變。 Blobner等，比較了豬的 CO2氣腹和空氣氣腹的情況，研究發(fā)現(xiàn)在空氣氣腹中脾臟血流量減少，而CO2氣腹并不減少。他們的研究提示 CO2對脾臟血管直接的擴張作用可能與 IAP增加的機械效應(yīng)相反。腹腔鏡術(shù)后較少的腸系膜缺血報道提示，氣腹對脾臟的影響在臨床上并不顯著。　　由于 CO2氣腹中的 PaCO2增高導致腦血流速率的增加。當維持正常二氧化碳分壓時，頭低位的氣腹并不導致顱內(nèi)動力學危害。術(shù)前存在顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)壓正常的實驗豬，以及行腦室腹腔分流術(shù)的兒童，在 CO2氣腹中，顱內(nèi)壓并不升高，與