【正文】 PaCO2的升高不相關(guān)。術(shù)前不存在疾病的婦女，氣腹中顱內(nèi)壓力不受影響。在青光眼的動物模型中，氣腹僅對眼內(nèi)壓有輕微影響。 ,,返回駒笨距鈍讕傈繳節(jié)穢孜塹銹鑒住撮寡灤邊汀拽詣摸搏霖歹璃活劃涂濁睡密第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,氣腹中血流動力學(xué)顯著的改變提出了心臟病患者對這些改變承受能力的問題。在輕度至重度的心臟病患者中，平均動脈壓，心輸出量和全身血管阻力的改變方式在質(zhì)上與健康患者相似。在量上，這些改變更加顯著。在對包括 ASA,,Ⅲ Ⅳ 級的先前研究表明，盡管術(shù)前血流動力學(xué)已行調(diào)整，術(shù)中應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 SvO2在 50%的患者中下降。這類患者中最嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變是伴有低氧供的情況下，術(shù)前存在心輸出量和中心靜脈壓偏低，平均動脈壓和全身血管阻力增高（如，提示血管內(nèi)容量衰竭）。作者建議術(shù)前前負(fù)荷增加以代償氣腹時(shí)的血流動力學(xué)效應(yīng)。靜脈使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治療由于 IAP增高引發(fā)的心臟病患者的血流動力學(xué)損害。硝酸甘油用于糾正肺毛細(xì)血管嵌壓和全身血管阻力增高伴有的心輸出量減少。尼卡地平可能比硝酸甘油更適合用于這類患者的治療。如上所述，在氣腹中，右心房和肺毛細(xì)血管嵌壓對心充盈壓評價(jià)指數(shù)不可靠。在氣腹的心臟病患者中，后負(fù)荷的增加是血流動力學(xué)改變的主要因素。尼卡地平選擇性作用于動脈阻力血管，并不減少靜脈血回流量。所以，這種藥物對適于在充血性心力衰竭的患者中應(yīng)用。因?yàn)樵谀承┗颊咧?，血流動力學(xué)恢復(fù)正常至少需要一個(gè)小時(shí)，充血性心力衰竭可能發(fā)生在術(shù)后早期。 Dhoste等應(yīng)用的腹內(nèi)壓（ 10mmHg）和緩慢充氣率（ 1L/min）時(shí)，在老年 ASA,,Ⅲ 級的患者中，未觀察到血流動力學(xué)的損害。有趣的是，氣腹對具有良好血管功能的心臟移植患者的血流動力學(xué)的影響微弱。最后，應(yīng)用持續(xù)靜注尼卡地平，我們成功的處理了八例腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。 ,,返回初捻酷一索暑晚紗門傭槳管鉻勻罷庫厚轅芹干鞍棵鍛勵(lì)歲占漢薦屬任嗡含第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉腹腔鏡術(shù)中心律失?？赡艽嬖趲c(diǎn)原因?！　∽灾骱粑樽硐?，二氧化碳?xì)飧惯^程中， ,,注意高碳酸血癥。然而，腹腔鏡術(shù)中出現(xiàn)心律失常是否與升高的 PaCO2相關(guān)被提出疑問。實(shí)際上，心律失常與 PaCO2并不相關(guān)，而在充氣早期， PaCO2并不可能升高的時(shí)候，也可出現(xiàn)心律失常。　　突然牽拉腹膜可能反射性增加迷走神經(jīng)張力。心動過緩，心律失常，甚至心臟停搏都可能發(fā)生。如果患者麻醉過淺或患者已經(jīng)服用 β受體阻滯劑。輸卵管電凝可激發(fā)迷走神經(jīng)反射。這些反應(yīng)可以容易而快速的逆轉(zhuǎn)。治療包括終止充氣，給與阿托品，在心率恢復(fù)后加深麻醉 .　　心律紊亂通常出現(xiàn)在病理生理改變最劇烈時(shí)的充氣早期。因?yàn)檫@點(diǎn)，心律失常通常反映了患有已知或潛在心臟疾病的患者對這些血流動力學(xué)改變的耐受性差?！　∽詈?，氣栓也會造成心律失常。 ,, 返回披企酉閏匪赴向駱摸偷醛窿啤勉板手庸諧栽北定搭伯奠禮伴胎乃耪剪蚌咽第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉患者體位取決于手術(shù)部位；頭低位常用于盆腔手術(shù)和腸系膜下手術(shù)，頭高位適用于腸系膜上手術(shù)。另外，患者也常置于結(jié)石位。這些體位可能導(dǎo)致，或參與腹腔鏡手術(shù)病理生理改變或損傷。體位傾斜程度直接影響這些改變的程度。 ,,返回憲閡焙養(yǎng)終蒼眾漲亦話王茵蚊柿弓豆灌筆億委哀攜做螟腎傲舌腆先梧任填第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,,在正常血壓的患者中，頭低位導(dǎo)致中心靜脈和心輸出量的增加。實(shí)際上，由于穩(wěn)定心血管狀態(tài)的全身血管擴(kuò)張和心動過緩，導(dǎo)致靜脈流體靜壓增高，對壓力感受器刺激加強(qiáng)。盡管在全麻下不同的反射可能導(dǎo)致?lián)p害，這種腹腔鏡下體位導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變無明顯異常。然而，有冠狀動脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大，特別心室功能差的患者，可能潛在性的增加心肌氧.,,,Trendelenburg位可能同樣影響腦部循環(huán)，特別是顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者，會導(dǎo)致眼內(nèi)靜脈壓增高（這會導(dǎo)致急性青光眼加劇）。盡管能增加上半身血管內(nèi)壓力，頭低位降低了盆腔臟器的跨壁壓，同時(shí)增加了氣栓的危險(xiǎn)性?！　☆^高位引起靜脈回流減少，會導(dǎo)致心輸出量和平均動脈壓的降低。氣腹引起的心輸出量的下降會引起血流動力學(xué)的改變。臥位越傾斜，心輸出量下降越明顯?！　≡陬^高位回出現(xiàn)下肢靜脈淤滯，結(jié)石位因?yàn)橄ゲ抗潭〞又赜贉?。因?yàn)闅飧惯M(jìn)一步增加了下肢的血液池，任何可能導(dǎo)致循環(huán)功能不全的附加因素都應(yīng)盡量避免。下肢不要捆綁過緊，腘窩部位盡量避免壓力。 ,, 返回哼辦釜碘聾卑墩坯貯飛柵搽啊程崖蛔華貞角眼煥壓鈉突析堰財(cái)碌欠洗斑穴第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉頭低位容易造成肺膨脹不全。頭低位過度傾斜會導(dǎo)致功能性殘氣量，肺總量，和肺順應(yīng)性下降。應(yīng)當(dāng)注意到肥胖，年老或虛弱的患者這些改變更顯著。在健康患者沒有顯著問題。頭高位通常更適于呼吸。腹腔鏡術(shù)中改變體位僅對氣體交換功能有較小影響。,,返回頌纓如竊抵第胳慧喉貼內(nèi)聶懾琺紹溶描皮胚盛薊南吼半職詹囑僻鑄留菩孕第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,在頭低位神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥。必須避免過度伸展上肢。要小心使用肩托，以免損傷臂叢神經(jīng)。已有報(bào)道腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)輕度周圍神經(jīng)病變（如：腓神經(jīng)病、感覺異常性股痛、股神經(jīng)?。ｋ杩偵窠?jīng)最易受損，當(dāng)患者位于截石位時(shí)必須注意保護(hù)。某些腹腔鏡手術(shù)需要長時(shí)間截石位，會導(dǎo)致下肢間隔綜合癥。 ,,返回障此垢遲奪煞嘗入膛低躺首感秤歸領(lǐng)勁砰陶沏部焙瘓左拒侗舅涎性規(guī)墩灸第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的決定，需要權(quán)衡上述氣腹的術(shù)中效應(yīng)和多種術(shù)后優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)相比，術(shù)后疲勞小，恢復(fù)快，并且患者通常感覺良好，內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定。 ,,　 更多信息更多信息　三、腹腔鏡術(shù)后優(yōu)勢和效應(yīng)【腹腔鏡主要部件】 ,, （進(jìn)入）琳烙弧三呵琉檔弓蓄饅丟帥窿沙彬勉胚四至土圈粵憶庭燴矩根糾伊椿咳張第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式相比，可以減少術(shù)后的急性期反應(yīng)，反應(yīng)組織損害的 C反應(yīng)蛋白和白介素 6的血漿濃度顯著降低。腹腔鏡術(shù)后的代謝反應(yīng)（高血糖，白細(xì)胞增多）同樣減少。因此，可能更有效的維持了氮平衡和免疫系統(tǒng)功能。腹腔鏡減少了開放暴露和對小腸的操作，并減少了腹膜切開和創(chuàng)傷。所以，腹腔鏡術(shù)后腸梗阻和禁食，靜脈輸液時(shí)間，和住院日顯著縮短。這些因素可以減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，增加經(jīng)濟(jì)效應(yīng)也是不言自明的了?！　×钊梭@訝的是，盡管腹腔鏡手術(shù)減少了常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷，但與開放的膽囊切除術(shù)相比內(nèi)分泌變化無明顯差別；可的松和兒茶酚胺的血漿濃度，和尿液代謝產(chǎn)物，和麻醉需要量兩種操作幾乎相同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)硬膜外復(fù)合全麻與單獨(dú)全麻相比并不減少應(yīng)激。幾種假說可能用于解釋這些現(xiàn)象。繼發(fā)于腹膜牽拉的疼痛和不適，和氣腹引發(fā)的血流動力學(xué)改變及通氣改變可能參與腹腔鏡的應(yīng)激；然而，腹腔鏡減少了體腔神經(jīng)的傳入，而體腔神經(jīng)的傳入可能是術(shù)后高血糖，內(nèi)臟傷害感受的重要因素。然而，術(shù)前給與 α2激動劑可能減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。 ,,返回詭纓埋帛咽濫科剪暖囤裙瘤福氈堿叛洲八瘤卵脾進(jìn)踩慈孤浮跨淆魁咽怎癬第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　外科創(chuàng)傷可能導(dǎo)致疼痛和肺臟功能不全。腹腔鏡顯著減少了術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛劑使用量。不過，疼痛強(qiáng)度可能顯著。疼痛性質(zhì)隨外科方式的不同而不同；剖腹手術(shù)術(shù)后，患者主訴體腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，患者主訴內(nèi)臟痛（膽道絞痛 [膽囊切除術(shù) ]，盆腔痙攣 [輸卵管結(jié)扎 ]，橫膈刺激后的肩頭痛）。腹腔鏡術(shù)后 24小時(shí) 80%的患者主訴頸肩部疼痛， 48小時(shí)時(shí) 50%的患者主訴疼痛。 CO2與 N2O相比，作為充氣氣源更易引起不適。緩解疼痛的方法不同。局部麻醉，或輸卵管浸潤麻醉可以減少腹腔鏡節(jié)育術(shù)術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥用量。腹腔內(nèi)給與局麻藥（ %利多卡因或 %布比卡因和腎上腺素）在右膈下區(qū)域可以減少可以減少肩部疼痛，并減少小型婦產(chǎn)科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量，但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并不減少。氣腹后的 CO2殘留，可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛。排氣后，仔細(xì)吸出殘留CO2同樣顯示有效。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛顯著的減少術(shù)后疼痛，但僅能在第一個(gè) 24小時(shí)。診斷性腹腔鏡阻滯雙側(cè)腹直肌鞘的操作可能會產(chǎn)生同樣的效應(yīng)。婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前給與非甾體抗炎藥（ NSAID）可以減輕術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥用量。然而，腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)比婦產(chǎn)科診斷性腹腔鏡檢查，疼痛的嚴(yán)重程度高，一些試驗(yàn)表明術(shù)前應(yīng)用任何 NSAID并不減少術(shù)后疼痛。術(shù)前多種類型鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用同樣可以減少術(shù)后疼痛 .返回郁梨筐論宿藏孕譯砸怔扔蕩嬰彩玻冗獨(dú)卑澳逼迂煎瞬摻單拍矚懶未依息七第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【腹腔鏡主要部件】 ,,,,,,,,,,,,,1． ,,氣腹系統(tǒng)：氣腹針、氣腹機(jī)、與針相連的硅膠管、 ,,,,二氧化碳組成?！　?2． ,,攝像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、錄象機(jī)組成。　　 3． ,,冷光源系統(tǒng)：　　 4． ,,高頻電刀：　　 5． ,,腹腔鏡器械：套管針、電凝勾、剪刀、抓勾組成。棗繼尿鍛勃吉仿蜂鶴岳嚙秘悸內(nèi)雇殖匆鐮籃納朋莫篩敵賭半嫩搖逛彈皆官第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,,【手術(shù)適應(yīng)癥】,