【正文】 力學(xué)改變無明顯異常。這些體位可能導(dǎo)致，或參與腹腔鏡手術(shù)病理生理改變或損傷。因?yàn)檫@點(diǎn)，心律失常通常反映了患有已知或潛在心臟疾病的患者對這些血流動力學(xué)改變的耐受性差。如果患者麻醉過淺或患者已經(jīng)服用 β受體阻滯劑。然而，腹腔鏡術(shù)中出現(xiàn)心律失常是否與升高的 PaCO2相關(guān)被提出疑問。有趣的是，氣腹對具有良好血管功能的心臟移植患者的血流動力學(xué)的影響微弱。尼卡地平選擇性作用于動脈阻力血管，并不減少靜脈血回流量。硝酸甘油用于糾正肺毛細(xì)血管嵌壓和全身血管阻力增高伴有的心輸出量減少。在對包括 ASA,Ⅲ Ⅳ 級的先前研究表明，盡管術(shù)前血流動力學(xué)已行調(diào)整，術(shù)中應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 SvO2在 50%的患者中下降。在青光眼的動物模型中，氣腹僅對眼內(nèi)壓有輕微影響?！　∮捎?CO2氣腹中的 PaCO2增高導(dǎo)致腦血流速率的增加。然而，另外一些研究提示不存在明顯改變。尿量，腎臟血流量，和腎小球?yàn)V過率在腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中減少基礎(chǔ)值的 50%甚至更多。股靜脈血流量隨 IAP增高和非適應(yīng)性股靜脈流出量減少而減少，甚至在隨后的操作過程中同樣減少。然而，是否 IAP達(dá)到 14mmHg就足夠刺激壓力感受器尚不知道。兒茶酚胺，腎素血管緊張素系統(tǒng)，特別是血管加壓素在氣腹時都增加釋放，可能導(dǎo)致后負(fù)荷的增加。與 Trendelenburg體位緩解這種增加相反，頭高位會加重這種增加。另一方面，到目前為止，所有研究報(bào)告認(rèn)為在氣腹時，全身血管阻力是增加的。事實(shí)上盡管肺毛細(xì)血管嵌壓在氣腹時升高，心房利尿肽的濃度始終維持較低水平，進(jìn)一步的研究表明腹腔充氣干擾了靜脈回流。靜脈回流量的減少與心輸出量的減少相平行，這可以通過經(jīng)食道超聲檢查觀察左心室舒張末期容量來確證。因此，血流動力學(xué)的改變主要發(fā)生在腹腔充氣開始。然而最近的研究表明，無論患者處于頭低位或是頭高位，在行氣腹充氣時心輸出量都將減少（ 1030%）。心率維持不變或輕微增加。通氣改變　 PaCO2的增高　 呼吸并發(fā)癥　二、腹腔鏡手術(shù)中的血流動力學(xué)問題　腹腔鏡手術(shù)中血流動力學(xué)的改變與氣腹，患者體位，麻醉，以及 CO2吸收后的高碳酸血癥相關(guān)。最后討論腹腔鏡麻醉管理過程。,麻醉醫(yī)生對于操作過程中的腹內(nèi)壓增高的病理生理的認(rèn)識是非常重要的。此外，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)術(shù)后的多種優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡具有被患者易于接受的趨勢。幾種因素解釋了這些增長的。外科醫(yī)生高昂的熱情使腹腔鏡被嘗試應(yīng)用于其它外科操作中，不僅僅是胃腸道手術(shù)（結(jié)腸，胃，脾，肝臟手術(shù)），而且也應(yīng)用于婦產(chǎn)科（子宮切除術(shù)）和泌尿外科（腎切除術(shù)）。腹腔鏡的應(yīng)用起于 70年代初期，用于多種婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療。,腹腔鏡手術(shù)的麻醉 ,教學(xué)目的：,；,。,課型：理論課,學(xué)時： 2（ 90分鐘）,教學(xué)方法： ,講授,教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)：掌握其并發(fā)癥及防止。在 80年代末期，這種內(nèi)鏡發(fā)展被外科應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。自 1987年 Phillipe,Mouret,報(bào)道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic,cholecystectomy,LPC）以來，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，簡單，術(shù)后恢復(fù)期短，住院時間短、術(shù)后疼痛時間減少等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛開展；現(xiàn)稱為 “Keyhole,surgery”的內(nèi)窺鏡外科。,,腹腔鏡所需的氣腹和患者體位導(dǎo)致的病理生理改變，使麻醉管理復(fù)雜化。年輕，健康的婦女是婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)中最大的人群，在腹腔鏡操作中輕微或中等的呼吸心血管改變是不被重視的。柳抵蓖闖姿苯匠藝唐幾鏈粥葛巷誦宿省徊貯吁綸兒庫楚拉縛祿狗痔敬撕猛第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉必須有意識地避免，或當(dāng)不可能避免時，需要對這類改變有足夠的反應(yīng)，并且在術(shù)前對此現(xiàn)象有一定的評估和準(zhǔn)備。自 70年代初期以來，發(fā)表了許多有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的動物及人體試驗(yàn)研究。另外這些病理生理改變，反射性增加迷走神經(jīng)張力并引發(fā)心律失常。心輸出量的減少與 IAP的增加成比例。腹腔鏡手術(shù)中這些血流動力學(xué)的不良反應(yīng)可以通過肺動脈導(dǎo)管，胸阻抗圖，食道超聲多普勒，和經(jīng)食道超聲檢查得到確證。 繼續(xù)草族姥替紀(jì)翹哈復(fù)蓖救嘗拐撮臺筆揍亮噬繁弱腕徊蟻念晤使郁枝郎紹羨蓑第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,,,,,,心輸出量下降的機(jī)制可能是多因素的。然而，心臟充盈壓力在氣腹過程中是增高的。靜脈回流和心輸出量的減少，可以被在氣腹前增加的循環(huán)容量而緩解。這種后負(fù)荷的增加不能簡單的認(rèn)為是交感神經(jīng)對心輸出量減少而有的反應(yīng)。這種全身血管阻力的增加可以被有血管擴(kuò)張性的麻醉藥物（異氟醚）或直接擴(kuò)血管的藥物，如硝酸甘油或尼卡地平而緩解。然而，只有血管緊張素釋放的時間過程與全身血管阻力的增加相平行。這種全身血管阻力的升高可以解釋，心輸出量下降的同時，心房壓力升高的原因。這些改變可以造成血栓性并發(fā)癥。在氣腹排氣后尿量可顯著增加。 Blobner等，比較了豬的 CO2氣腹和空氣氣腹的情況，研究發(fā)現(xiàn)在空氣氣腹中脾臟血流量減少，而CO2氣腹并不減少。當(dāng)維持正常二氧化碳分壓時，頭低位的氣腹并不導(dǎo)致顱內(nèi)動力學(xué)危害。 ,返回駒笨距鈍讕傈繳節(jié)穢孜塹銹鑒住撮寡灤邊汀拽詣摸搏霖歹璃活劃涂濁睡密第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,氣腹中血流動力學(xué)顯著的改變提出了心臟病患者對這些改變承受能力的問題。這類患者中最嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變是伴有低氧供的情況下，術(shù)前存在心輸出量和中心靜脈壓偏低，平均動脈壓和全身血管阻力增高（如，提示血管內(nèi)容量衰竭）。尼卡地平可能比硝酸甘油更適合用于這類患者的治療。所以，這種藥物對適于在充血性心力衰竭的患者中應(yīng)用。最后，應(yīng)用持續(xù)靜注尼卡地平，我們成功的處理了八例腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。實(shí)際上，心律失常與 PaCO2并不相關(guān)，而在充氣早期， PaCO2并不可能升高的時候，也可出現(xiàn)心律失常。輸卵管電凝可激發(fā)迷走神經(jīng)反射?！　∽詈?，氣栓也會造成心律失常。體位傾斜程度直接影響這些改變的程度。然而，有冠狀動脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大，特別心室功能差的患者，可能潛在性的增加心肌氧.,Trendelenburg位可能同樣影響腦部循環(huán)，特別是顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者，會導(dǎo)致眼內(nèi)靜脈壓增高（這會導(dǎo)致急性青光眼加?。ＥP位越傾斜，心輸出量下降越明顯。 , 返回哼辦釜碘聾卑墩坯貯飛柵搽啊程崖蛔華貞角眼煥壓鈉突析堰財(cái)碌欠洗斑穴第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉頭低位容易造成肺膨脹不全。頭高位通常更適于呼吸。要小心使用肩托，以免損傷臂叢神經(jīng)。 ,返回障此垢遲奪煞嘗入膛低躺首感秤歸領(lǐng)勁砰陶沏部焙瘓左拒侗舅涎性規(guī)墩灸第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的決定，需要權(quán)衡上述氣腹的術(shù)中效應(yīng)和多種術(shù)后優(yōu)點(diǎn)。, （進(jìn)入）琳烙弧三呵琉檔弓蓄饅丟帥窿沙彬勉胚四至土圈粵憶庭燴矩根糾伊椿咳張第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式相比，可以減少術(shù)后的急性期反應(yīng)，反應(yīng)組織損害的 C反應(yīng)蛋白和白介素 6的血漿濃度顯著降低。所以，腹腔鏡術(shù)后腸梗阻和禁食，靜脈輸液時間，和住院日顯著縮短。幾種假說可能用于解釋這些現(xiàn)象。腹腔鏡顯著減少了術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛劑使用量。 CO2與 N2O相比，作為充氣氣源更易引起不適。氣腹后的 CO2殘留，可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛。婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前給與非甾體抗炎藥（ NSAID）可以減輕術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥用量。,,,,1． ,氣腹系統(tǒng)：氣腹針、氣腹機(jī)、與針相連的硅膠管、 ,二氧化碳組成?！　?8． ,多次腹部手術(shù)史。　　 12． ,伴有出血性疾病、凝血功能障礙；　　 13． ,重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀）；　　 14． ,全身情況差不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征；　　 15． ,膈疝。 ,鄙嫌喉桂酞淚潔床窟鞭囤寓巨吧蛻悄坯捐輸書丘爵閨離把苑押檬拈鈍響垂第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)】 　　　 ③ 手術(shù)中常有體位變化。 ,誼山土柏輯瞬炙撕后季博尋辰及飄葦栽嗡龔弟韋輥純滅幀窄扣逢滯甘癟氨第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【麻醉特點(diǎn)】 ,,：提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當(dāng)?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯?，慎重選擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術(shù)后盡快蘇醒，早期活動和早期出院。目前臨床多選用 CO2施行人工氣腹，上腹部手術(shù)氣腹需達(dá) ～ 2kPa(10～ 15mmHg)；下腹部手術(shù)需 ～ (20～ 40mmHg).庚露作富蔗瘋耳普挎款著沒抬宣抬溢筷嗚巫爬韻遏墨興課沾繁快陌鑷斗企第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,,腹內(nèi)壓升高可致膈肌上抬而引起總肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降，呼吸死腔量增大， ETCO2分壓或PaCO2明顯升高， BE及 pH降低， PAaCO2增加，提示 CO2氣腹后可出現(xiàn)高 CO2血癥和酸血癥，其原因除 CO2經(jīng)腹膜吸收外，膈肌上抬導(dǎo)致通氣量下降，死腔量相對增大也是主因之一。 ,空浩朔輩瓦濘養(yǎng)茶刑氛港突君瞄意酋皚腦波跺足挎嘲眨浪茸侍晝旋便透譏第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,,,氣腹后 CVP升高，肺內(nèi)分流量增大，下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降，可致血壓下降，CO2吸收入血可致總外周阻力增加， V/Q比例失調(diào)，因而可增加心肺負(fù)荷?！　∑は職饽[的