【文章內容簡介】 術操作以避免電損傷。v 婦科腹腔鏡手術中使用的高頻電流電功率在 150200W之內，一般情況下使用 5mm的連接單極電凝的手術器械，電功率 30一 50w已能滿足手術需要，手術常用 6080W，雙極電凝一般也使用 70w以v 下的電功率，使用過大的電功率，組織易碳化，潛在的危險增加，手術中易產(chǎn)生 “煙霧 ”，使手術術野模糊。第二十七 頁 ，共七十六 頁 。v 2絕緣失效v 腹腔鏡電手術器械長度多為 35cm,除遠端作用電極處為裸露的金屬導體 ,余均為絕緣層覆蓋 “由于使用時間長 !銳性擦傷等原因可導致絕緣層破損。v 研究表明由于絕緣失效可致輸出電能 100%從絕緣層v 破損處泄漏并導入與之接觸的組織器官引起嚴重損傷，通常v 絕緣層失效的危險性與漏電位置有關 由于手術時腹腔鏡的v 觀察 (guānch225。)視野多局限于電極遠端 5cm范圍內 ,故此范圍內的絕緣v 故障所致電損傷可于術中發(fā)現(xiàn)并及時處理。第二十八 頁 ，共七十六 頁 。v3電容藕合作用 (capacitivecoupling)v 兩個金屬導體間隔以絕緣體則構成電容器 “如電手術器械通過金屬套管 ,在電刀開啟狀態(tài)下 ,通過藕合效應可使金屬套管帶電 ”的電能可忽略不計 .v 當使用金屬套管時 ,藕合電流可通過腹壁分散返回 ,而不造成嚴重電損傷 (sǔnshāng),但若金屬外為塑料支架造成絕緣 ,則藕合電流無法通過腹壁返回 ,若與鄰近腸壁直接接觸生產(chǎn)高密度電流導致腸損傷 (sǔnshāng)。第二十九 頁 ，共七十六 頁 。v因此 1980年美國 FDA就建議禁止使用絕緣支架以減少電容藕合性效應所致的電損傷。v值的一提的是腹腔鏡電手術中 ,若電v極與另一金屬器械 (如無損傷鉗 )相距過近 ,也可構成電容 ,其效應約為輸出 (shūchū)電能的1%~10%,故在長時間開啟電刀時應特別注意此類情況第三十 頁 ，共七十六 頁 。v4直接電藕 合 (ǒuh233。)效應 (directcoupling)v 開啟的作用電極與另一金屬器械直接接觸 ,電流經(jīng)此傳導至組織器官而致?lián)p傷v金屬套管具有一定的保護作用 ,因此使用金屬套管 ,提高術者操作技能及配合能力可有效降低此類并發(fā)癥。第三十一 頁 ，共七十六 頁 。v 5趨膚效應 v 交流電通過導體時 ,各部分的電流密度不均勻 ,導體內部電流密度小 ,導體表面電流密度大 ,這種現(xiàn)象稱為趨膚效應 .v 產(chǎn)生趨膚效應的原因是由于感抗 (ɡǎnk224。nɡ)的作用 ,導體內部比表面具有更大的電感 L,因此對交流電的阻礙作用大 ,使得電流密集于導體表面 .趨膚效應使得導體的有效橫截面減小 ,因而導體對交流電的有效電阻比對直流電的電阻大 .第三十二 頁 ，共七十六 頁 。v趨膚效應是指電流在人體內總是沿著電阻最小途徑流動 ,當使用電刀、電凝時 ,組織內的電流移向表面 ,導致腸管、血管的損傷。v發(fā)生趨膚效應時 ,當時組織未必破損 ,以后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔。由于人體內高頻電流返回途徑很難預言 ,因此這類損傷不易避免 (b236。miǎn)。趨膚效應引起的損傷目前僅有個案報道第三十三 頁 ，共七十六 頁 。常見婦科 (f249。kē)腹腔鏡電手術并發(fā)癥v1輸尿管損傷 v 目前尚無輸尿管損傷發(fā)生率全面而準確的報道 據(jù) 1999年芬蘭一項調查資料表明 (biǎom237。ng)在其1995至 1996年全年所進行的 32,205例腹腔鏡手術中 ,輸尿管損傷發(fā)生率為 %(57/32205),居腹腔鏡手術并發(fā)癥 首位 ,而由于電手術所致者占 %(47/57),因此 電損傷為輸尿管損傷的首要原因第三十四 頁 ，共七十六 頁 。v 輸尿管電損傷部位v 多位于輸尿管盆底段 ，因此處與骶韌帶 !子宮動脈緊鄰 ,且由于盆腔粘連 ,內膜異位癥等病變可導致解剖異位。v 因此由于 電凝位點選擇 (xuǎnz233。)不當或電凝過深 均可導致輸尿管電損傷。v 隨近年婦科腹腔鏡手術復雜性的提高及手術范圍的擴大 ,輸尿管損傷危險性明顯增加 ,如腹腔鏡子宮全切術并發(fā)輸尿管損傷的危險性為其他各類腹腔鏡手術的 29倍。第三十五 頁 ，共七十六 頁 。v 輸尿管損傷包括： 直接電損傷 及由于 電凝導致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷 “。v 由于輸尿管走行于腹膜后 ,且盆底段位置隱蔽 ,因此術中常難以發(fā)現(xiàn)受損 ,而產(chǎn)生多種臨床結局 “若僅管壁淺層受損 ,術后瘢痕攣縮 ,管腔狹窄 ,最終發(fā)展為輸尿管 !腎盂積水 ,腎無功能，若管壁全層壞死 (hu224。isǐ),則可形成輸尿管腹腔瘺或輸尿管腹膜后間隙瘺 “。第三十六 頁 ，共七十六 頁 。v臨床表現(xiàn)及處理：v 常于術后 1d~14d發(fā)現(xiàn) (fāxi224。n),多表現(xiàn)為術后高熱!腹痛 !腰痛 !血尿等 “可通過靜脈腎盂造影 (IVP)!腹腔鏡或剖腹探察以確診。v 輸尿管電損傷的治療包括 :輸尿管殘端吻合術 。輸尿管膀胱吻合術 。輸尿管支架引流術。第三十七 頁 ，共七十六 頁 。v2腸損傷 v 腸損傷為腹腔鏡手術嚴重并發(fā)癥之一 由于v可導致嚴重腹膜炎 ,甚至死亡 ,因此受腹腔鏡醫(yī)師的高度重視。v據(jù)資料 (zīli224。o)報道婦科腹腔鏡病發(fā)癥的發(fā)生率為‰ ,腹腔鏡手術腸損傷約為 %~%,約50%為電熱損傷所致。第三十八 頁 ，共七十六 頁 。v腹腔鏡電手術腸損傷可分為 (fēnw233。i)機械性損傷 (如穿刺傷 )及電損傷 “v臨床表現(xiàn)為腸壁變白壞死 ,但顯微結構改變卻迥然不同 ,v既往所謂的腸電損傷約一半為機械性損傷所致,而腸電熱損傷發(fā)生率遠較估計為低。第三十九 頁 ，共七十六 頁 。v 腸損傷中以小腸損傷最為常見 ,其次為大腸及直腸。v 前述多種電損傷機制均可導致腸損傷 “其中由于作用電極意外接觸腸壁為最常見致傷原因 (yu225。nyīn)”。v 大部分腸電熱損傷 (約 75%)術中常難以發(fā)現(xiàn)多于術v 后 4d~10d出現(xiàn)腸穿孔征象才明確診斷，其時間間隔與腸v 壁電凝壞死的程度相關，而機械性腸損傷常于術后24h~48v h出現(xiàn)臨床癥狀。第四十 頁 ，共七十六 頁 。v臨床表現(xiàn)：v 由于腸穿孔 ,腸內容物溢入腹腔可出現(xiàn)v 高熱 !腹痛 !惡心 !嘔吐 !肌緊張 !白細胞升高 !核左移等一系列v 腹膜炎表現(xiàn)。v 但也有相當部分患者無上述典型腹膜炎或腸梗v 阻癥狀 ,而表現(xiàn)為低熱 !白細胞正?；驕p少 (jiǎnshǎo),腸鳴活躍，這v 可能與術后使用抗生素或麻醉 !鎮(zhèn)痛劑使感染癥狀被掩蓋有v 關 第四十一 頁 ，共七十六 頁 。v治療：v 應根據(jù)發(fā)現(xiàn)時間 !損傷部位 !程度 !范圍 !污染程度采v 取不同治療方法 (fāngfǎ)對于損傷局限于漿膜層 ,直徑小于v 者觀察并預防性抗生素治療，若術前進行充分腸道準備 ,術v 中腸損傷后僅少量腸內容物溢出 ,可腹腔鏡下進行腸修補手v 術 ,術后引流，若大量腸內容物溢出或術后診斷腸穿孔 ,需立v 即開腹手術，必須注意 ,由于電手術實際不可逆熱損傷帶遠大于肉眼所見壞死帶 ,因此 腸切除范圍應足夠。第四十二 頁 ，共七十六 頁 。v研究報道單極電凝其熱擴散范圍可達作用點外數(shù)厘米 ,而當組織溫度升高超過 30℃ ,持續(xù)(ch237。x249。)2s,即可導致組織壞死 ,并且 血管損傷范圍 較