【正文】 應(yīng)用單極電凝時極易損傷血管。v g242。第十二 頁 ，共七十六 頁 。3． 腹膜 (f249。1． 腹壁血管的損傷 ：腹壁下動靜脈、腹壁淺動靜脈。v 、血管損傷的部位 n)，v 國內(nèi)外文獻(xiàn)報導(dǎo)血管損傷發(fā)生率 0． 08～ 2％，中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科自 19982024年完成腹腔鏡手術(shù) l5020例，其中血管損傷 l5例，占 0． 10％；v 美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會總結(jié)資料發(fā)現(xiàn)，氣腹針引起的血管損傷占 36％，trocar和輔助 trocar造成的血管損傷占 32％。v血管損傷是指在腹腔鏡手術(shù)操作中由于 器械使用不當(dāng)或?qū)M織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清 等技術(shù)性因素引起的腹壁血管和腹腔內(nèi)外血管被刺破、撕裂、燒灼或誤切等所致的損傷，是一種致命性的技術(shù)性并發(fā)癥。一：婦科 (f249。v除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)癥外 ,腹腔鏡手術(shù)尚 )更需要手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)的理解和經(jīng)驗(yàn)。穿刺口疝v 胃損傷 盆腔感染v 后腹膜 (f249。手術(shù)部位感染v 皮下淤血 穿刺口不愈合v 術(shù)后出血 18種腹腔鏡手術(shù) (shǒush249。%v死亡率 155例v總發(fā)生率 )性腹腔經(jīng)手術(shù) (shǒush249。o x236。第三 頁 ，共七十六 頁 。kē)手術(shù)發(fā)展 10余年 ,熟知腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律 !臨床表現(xiàn) !體征和處理方同任何常規(guī)手術(shù)一樣 ,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率，腹腔鏡的手術(shù)操作方法完全不同，并發(fā)癥自己的特點(diǎn) ,處理 (chǔlǐ)方法亦不相同 ,v 釗第一 頁 ，共七十六 頁 。婦科 (f249。v 法是腔鏡醫(yī)生必須掌握的 但各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律越來越清晰 ,美國 1674例腹腔鏡子宮切除 (qiēch tǒnɡ)損傷 % % 需要輸血 % % 中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù) % %第四 頁 ，共七十六 頁 。)： 10263例v并發(fā)癥 0%第五 頁 ，共七十六 頁 。)并發(fā)癥v 腹部切口損傷 m243。皮下氣腫第七 頁 ，共七十六 頁 。v 如果手術(shù)醫(yī)生缺少經(jīng)驗(yàn) ,倘進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)時也容易發(fā)生并發(fā)癥 “v 據(jù)統(tǒng)計(jì) ,初學(xué)者手術(shù)例數(shù)在 100例之內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥是有 100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者的 4倍。有其特有的并發(fā)癥 ,現(xiàn)將這些 (zh232。kē)腹腔鏡手術(shù)血管損傷 中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科資料顯示腹腔鏡穿刺引起的血管損傷 33． 3％ (5／ 15)，手術(shù)操作所致血管損傷 67． 3％ (10／ 15)。 2． 內(nèi)生殖器血管損傷 ：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。m243。v 4． 其它血管損傷 ：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。血管 (xu232。u)成熟有關(guān)， 2． 對腹壁血管解剖不清晰 。 nzhě)，有淋巴結(jié)炎癥的患者 (hu224。5． 誤傷 。第十四 頁 ，共七十六 頁 。zh242。特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，出血時視野不清，無法辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，盲目止血會導(dǎo)致鄰近臟器的損傷。 強(qiáng)調(diào)的是最好能識別 (sh237。1．氣腹針引起的損傷： 滴水試驗(yàn)不順暢，抽吸試驗(yàn)順利抽出血液 ，一旦確診，氣腹針不要移動，立即開腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴(kuò)大 (ku242。第十八 頁 ，共七十六 頁 。 必要時選擇中轉(zhuǎn)開腹止血仍為明智之舉。guǎn)損傷的預(yù)防 詳細(xì)了解過去手術(shù)史的情況，評估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，施術(shù)者應(yīng)力所能及。盡可能選擇臍部切 121，提拉起臍周皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時均勻旋轉(zhuǎn)用力。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。第二十 頁 ，共七十六 頁 。 血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練 (sh熱損傷 (sǔnshāng)與并發(fā)癥v o)疾病的關(guān)鍵 ,電輸出形式可分為 單極、雙極 、內(nèi)熱、激光、超聲、射頻等。第二十三 頁 ，共七十六 頁 。缺乏電外科的基本知識．沒有充足的安全措施會導(dǎo)致并發(fā)癥、 然而這此并發(fā)癥應(yīng)該可以避免的：v 電外科能源輸出有兩種形式： 切割和凝固電流 ．通過雙極或單極路徑輸人。單極高頻 (ɡāo直接電損傷 )預(yù)期作用范圍 第二十五 頁 ，共七十六 頁 。ngqu232。)約 2mm~5mm,電灼作用v 約為 ~2mm,電切作用約 ,并建議于距重要臟器 5mm處進(jìn)行電手術(shù)操作以避免電損傷。絕緣失效v 腹腔鏡電手術(shù)器械長度多為 35cm,除遠(yuǎn)端作用電極處為裸露的金屬導(dǎo)體 ,余均為絕緣層覆蓋 “由于使用時間長 !銳性擦傷等原因可導(dǎo)致絕緣層破損。v3v因此 1980直接電藕 合 (ǒu第三十一 頁 ，共七十六 頁 。k224。v發(fā)生趨膚效應(yīng)時 ,當(dāng)時組織未必破損 ,以后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔。常見婦科 (f249。v v 由于輸尿管走行于腹膜后 ,且盆底段位置隱蔽 ,因此術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)受損 ,而產(chǎn)生多種臨床結(jié)局 “若僅管壁淺層受損 ,術(shù)后瘢痕攣縮 ,管腔狹窄 ,最終發(fā)展為輸尿管 !腎盂積水 ,腎無功能，若管壁全層壞死 (hu224。第三十六 頁 ，共七十六 頁 。常于術(shù)后 1d~14d發(fā)現(xiàn) (fāxi224。輸尿管支架引流術(shù)。v o)報道婦科腹腔鏡病發(fā)癥的發(fā)生率為‰ ,w233。v 前述多種電損傷機(jī)制均可導(dǎo)致腸損傷 “其中由于作用電極意外接觸腸壁為最常見致傷原因 (yu225。v臨床表現(xiàn)：v 由于腸穿孔 ,腸內(nèi)容物溢入腹腔可出現(xiàn)v 高熱 !腹痛 !惡心 !嘔吐 !肌緊張 !白細(xì)胞升高 !核左移等一系列v 腹膜炎表現(xiàn)。v研究報道單極電凝其熱擴(kuò)散范圍可達(dá)作用點(diǎn)外數(shù)厘米 ,而當(dāng)組織溫度升高超過 30℃ ,持續(xù)(ch237。v3血管管徑過大或壓力過高 ,超過電凝止血能力 (n233。v因此 (yīncǐ)結(jié)束手術(shù)前應(yīng)在腹內(nèi)壓 5mmHg的環(huán)境下全面觀察術(shù)野 ,預(yù)防出血，出血多可于術(shù)中發(fā)現(xiàn) ,應(yīng)根據(jù)損傷部位 !程度 !管徑大小 !出血量采取相應(yīng)的止血措施 ,必要時應(yīng)及時開腹手術(shù)止血第四十五 頁 ，共七十六 頁 。n)深入理解高頻電流的生物物理性質(zhì)及作用原理 使用金屬套管 定期檢查作用電極有無 ,盡可能選用安全性高的電手術(shù)器械 ,v 回路電極應(yīng)置于皮膚清潔干燥 ,肌肉組織豐富處 提高腹腔鏡手術(shù)者技術(shù)水平 bi233。zh236。bi224。多見損傷粘連的腸管，子宮底部和全麻所致的胃擴(kuò)張，易造成胃損傷。n)時，由于胃腸道內(nèi)存在氣體，不易診斷，如果在術(shù)中穿刺孔中發(fā)出臭味加上腸管不均勻腫脹，可以明確診斷，如果刺入乙狀結(jié)腸，氣體由肛門排除。v膀胱損傷 術(shù)前未排空膀胱或者膀胱粘連，進(jìn)行第 2穿刺點(diǎn)時可能 (kěn233。)損傷的防治v氣腹針進(jìn)入腹腔后，立即進(jìn)行 4B”抽吸試驗(yàn)，即：用注射器抽取 3ml生理鹽水，然后接于氣腹針上，抽吸檢查有無血液、膽汁、尿v液、腸 液 (ch225。v隨即進(jìn)行