【正文】 數(shù)和作用電極 第四十六 頁 ，共七十六 頁 。n)深入理解高頻電流的生物物理性質(zhì)及作用原理 全面 (qu225。v因此 (yīncǐ)結(jié)束手術(shù)前應在腹內(nèi)壓 5mmHg的環(huán)境下全面觀察術(shù)野 ,預防出血，出血多可于術(shù)中發(fā)現(xiàn) ,應根據(jù)損傷部位 !程度 !管徑大小 !出血量采取相應的止血措施 ,必要時應及時開腹手術(shù)止血第四十五 頁 ，共七十六 頁 。)。血管管徑過大或壓力過高 ,超過電凝止血能力 (n233。腹腔鏡電手術(shù)并發(fā)腹內(nèi)出血常由于 :解剖結(jié)構(gòu)不清 ,盲目電凝直接損傷重要血管 。v3)2s,即可導致組織壞死 ,并且 血管損傷范圍 較其他組織更大 ,因此切緣應距壞死邊緣 5cm或v切至切緣組織新鮮 ,血供豐富處 ,以保證組織存活 ,促進愈合。v研究報道單極電凝其熱擴散范圍可達作用點外數(shù)厘米 ,而當組織溫度升高超過 30℃ ,持續(xù)(ch237。v治療：v 應根據(jù)發(fā)現(xiàn)時間 !損傷部位 !程度 !范圍 !污染程度采v 取不同治療方法 (fāngfǎ)對于損傷局限于漿膜層 ,直徑小于v 者觀察并預防性抗生素治療，若術(shù)前進行充分腸道準備 ,術(shù)v 中腸損傷后僅少量腸內(nèi)容物溢出 ,可腹腔鏡下進行腸修補手v 術(shù) ,術(shù)后引流，若大量腸內(nèi)容物溢出或術(shù)后診斷腸穿孔 ,需立v 即開腹手術(shù)，必須注意 ,由于電手術(shù)實際不可逆熱損傷帶遠大于肉眼所見壞死帶 ,因此 腸切除范圍應足夠。v臨床表現(xiàn)：v 由于腸穿孔 ,腸內(nèi)容物溢入腹腔可出現(xiàn)v 高熱 !腹痛 !惡心 !嘔吐 !肌緊張 !白細胞升高 !核左移等一系列v 腹膜炎表現(xiàn)。v 大部分腸電熱損傷 (約 75%)術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)多于術(shù)v 后 4d~10d出現(xiàn)腸穿孔征象才明確診斷，其時間間隔與腸v 壁電凝壞死的程度相關(guān)，而機械性腸損傷常于術(shù)后24h~48v h出現(xiàn)臨床癥狀。v 前述多種電損傷機制均可導致腸損傷 “其中由于作用電極意外接觸腸壁為最常見致傷原因 (yu225。第三十九 頁 ，共七十六 頁 。w233。第三十八 頁 ，共七十六 頁 。o)報道婦科腹腔鏡病發(fā)癥的發(fā)生率為‰ ,腸損傷為腹腔鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥之一 由于v可導致嚴重腹膜炎 ,甚至死亡 ,因此受腹腔鏡醫(yī)師的高度重視。v v2輸尿管支架引流術(shù)。輸尿管電損傷的治療包括 :輸尿管殘端吻合術(shù) 。v 常于術(shù)后 1d~14d發(fā)現(xiàn) (fāxi224。第三十六 頁 ，共七十六 頁 。sǐ),則可形成輸尿管腹腔瘺或輸尿管腹膜后間隙瘺 v 由于輸尿管走行于腹膜后 ,且盆底段位置隱蔽 ,因此術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)受損 ,而產(chǎn)生多種臨床結(jié)局 “若僅管壁淺層受損 ,術(shù)后瘢痕攣縮 ,管腔狹窄 ,最終發(fā)展為輸尿管 !腎盂積水 ,腎無功能，若管壁全層壞死 (hu224。第三十五 頁 ，共七十六 頁 。)不當或電凝過深 均可導致輸尿管電損傷。多位于輸尿管盆底段 ，因此處與骶韌帶 !子宮動脈緊鄰 ,且由于盆腔粘連 ,內(nèi)膜異位癥等病變可導致解剖異位。v 目前尚無輸尿管損傷發(fā)生率全面而準確的報道 據(jù) 1999年芬蘭一項調(diào)查資料表明 (biǎom237。輸尿管損傷 常見婦科 (f249。miǎn)。v發(fā)生趨膚效應時 ,當時組織未必破損 ,以后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔。第三十二 頁 ，共七十六 頁 。k224。趨膚效應 第三十一 頁 ，共七十六 頁 。)效應 (directcoupling)v 直接電藕 合 (ǒuv值的一提的是腹腔鏡電手術(shù)中 ,若電v極與另一金屬器械 (如無損傷鉗 )相距過近 ,也可構(gòu)成電容 ,其效應約為輸出 (shūchū)電能的1%~10%,故在長時間開啟電刀時應特別注意此類情況第三十 頁 ，共七十六 頁 。v因此 1980兩個金屬導體間隔以絕緣體則構(gòu)成電容器 “如電手術(shù)器械通過金屬套管 ,在電刀開啟狀態(tài)下 ,通過藕合效應可使金屬套管帶電 ”的電能可忽略不計 .v 當使用金屬套管時 ,藕合電流可通過腹壁分散返回 ,而不造成嚴重電損傷 (sǔnshāng),但若金屬外為塑料支架造成絕緣 ,則藕合電流無法通過腹壁返回 ,若與鄰近腸壁直接接觸生產(chǎn)高密度電流導致腸損傷 (sǔnshāng)。v3)視野多局限于電極遠端 5cm范圍內(nèi) ,故此范圍內(nèi)的絕緣v 故障所致電損傷可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時處理。腹腔鏡電手術(shù)器械長度多為 35cm,除遠端作用電極處為裸露的金屬導體 ,余均為絕緣層覆蓋 “由于使用時間長 !銳性擦傷等原因可導致絕緣層破損。絕緣失效v 第二十七 頁 ，共七十六 頁 。)約 2mm~5mm,電灼作用v 約為 ~2mm,電切作用約 ,并建議于距重要臟器 5mm處進行電手術(shù)操作以避免電損傷。第二十六 頁 ，共七十六 頁 。ngqu232。v 而臨床多以組織變白，腫脹，變硬，起泡，焦化作為組織壞死標志 ,但實際不可逆損傷范圍遠大于肉眼所見。)預期作用范圍 第二十五 頁 ，共七十六 頁 。是腹腔鏡電手術(shù)電損傷并發(fā)癥最常見的原因：v 常見于以下情況 :術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)不清或由于病變導v 致解剖結(jié)構(gòu)變異 ,使作用電極直接作用于輸尿管或腸道等重v 要臟器而導致?lián)p傷 。直接電損傷 n)電手術(shù)電損傷原理v 1單極高頻 (ɡāo注意：掌握點外科的基本知識．可避免多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。nhu224。電外科能源輸出有兩種形式： 切割和凝固電流 ．通過雙極或單極路徑輸人。缺乏電外科的基本知識．沒有充足的安全措施會導致并發(fā)癥、 然而這此并發(fā)癥應該可以避免的：v 應用電凝止血擴大腹腔鏡的手術(shù)范圍 第二十三 頁 ，共七十六 頁 。芬蘭 1990~1996年間全國資料共做診斷和手術(shù)腹腔鏡 102812例 ,其中嚴重并發(fā)癥 226例 ,占%。o)疾病的關(guān)鍵 ,電輸出形式可分為 單極、雙極 、內(nèi)熱、激光、超聲、射頻等。電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療 (zh236。熱損傷 (sǔnshāng)與并發(fā)癥v n)細致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗是避免出血的關(guān)鍵第二十二 頁 ，共七十六 頁 。血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練 (sh第二十一 頁 ，共七十六 頁 。 出現(xiàn)血管損傷時，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構(gòu)，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷?？蛇m當減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會兒，以便及時發(fā)現(xiàn)再出血的部位。及時發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時，更應小心謹慎。第二十 頁 ，共七十六 頁 。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。盡可能選擇臍部切 121，提拉起臍周皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時均勻旋轉(zhuǎn)用力。詳細了解過去手術(shù)史的情況，評估粘連的可能性，重視手術(shù)適應癥的選擇，施術(shù)者應力所能及。2． 加強術(shù)前對手術(shù) (shǒush249。 v 1． 注重操作者的技能培訓 。guǎn)損傷的預防 第十九 頁 ，共七十六 頁 。 必要時選擇中轉(zhuǎn)開腹止血仍為明智之舉。yǒu)血管外科的基礎，并具有 (