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婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部解剖-文庫吧資料

2025-07-02 15:56本頁面
  

【正文】 溝韌帶與旋髂深靜脈交叉的三角區(qū)內(nèi)側(cè)的股管淋巴結(jié)(cloquet’s node)。閉孔窩位于骨盆兩旁的最深處,前方為腹膜,外側(cè)、底部均為盆壁,內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動脈,閉孔神經(jīng)穿越其中。整組髂內(nèi)淋巴結(jié)切除后,可見子宮動脈從髂內(nèi)動脈分出開橫跨于輸尿管上;此時,可將子宮動脈游離并靠近髂內(nèi)動脈分枝處鏡下用鈦夾或絲線結(jié)扎,然后則斷。此時可逐步將整組髂內(nèi)淋巴結(jié)分離達(dá)髂內(nèi)動脈閉鎖端。 圖46 A髂外靜脈淋巴結(jié) B髂外靜脈 圖47 A髂外動脈淋巴結(jié) B髂外動脈 圖48 A髂外靜脈下段小血管 B髂外動脈 C髂外靜脈 圖49 A閉孔神經(jīng)旁小血管 B閉孔神經(jīng) D旋髂深靜脈 E腹壁下動脈 C髂外靜脈 D旋髂深靜脈 圖50 A閉孔窩小血管 B髂外靜脈 C髂外動脈 圖51 A鉗夾髂外靜脈小血管 B髂外靜脈 C髂外動脈5.髂內(nèi)淋巴結(jié)(圖553) 沿髂內(nèi)動脈及其分支排列。腹腔鏡下清除髂外淋巴結(jié)時,先將髂外血管與腰大肌之間分離,然后,沿髂總淋巴組織向下將髂外動、靜壁上的淋巴組織鈍、銳性剝離,直至旋髂深靜脈,便將髂外的三群淋巴結(jié)徹底清除干凈。 圖44 A骶前淋巴結(jié) 圖45 A骶前淋巴結(jié) B髂總動脈4.髂外淋巴結(jié)(圖447) 沿髂外動、靜脈排列約有3~10枚。骶前淋巴結(jié)接受子宮頸、子宮體下部,陰道上部和直腸肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流,注入主動脈下淋巴結(jié)。作者在摘除一例右側(cè)髂總淋巴結(jié)時,由于撕破髂總靜脈壁上的小靜脈而致出血,鏡下止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹。 圖40 腹主動脈淋巴示意圖 圖41 A腹主動脈淋巴結(jié) B腹主動脈(圖42) 約1~5枚,分布3個區(qū)域:①內(nèi)側(cè)淋巴群,位于髂總動脈內(nèi)側(cè)或髂總靜脈前方淋巴結(jié),每側(cè)約12枚,多者可達(dá)5枚,極少數(shù)病人缺如;②外側(cè)淋巴群,左側(cè)者位于左髂總動脈與腰大肌之間,右側(cè)者位于右髂總動脈的外側(cè)、右髂總靜脈的前方,約l~3枚;③中間淋巴群,又稱髂總后淋巴結(jié),位于髂總動、靜脈的后方,部分患者無此淋巴結(jié)。 圖39 盆腔淋巴結(jié)示意圖1.腹主動脈淋巴結(jié)(圖41) 沿腹主動脈及下腔靜脈周圍分布,根據(jù)分布的位置不同,可以分為左腹主動脈旁淋巴結(jié),約2~14枚;右腹主動脈旁淋巴結(jié),約2~3枚;中間主動脈淋巴結(jié),約l~2枚,淋巴液的回流最后到達(dá)胸導(dǎo)管即乳糜池。發(fā)生惡性腫瘤時,淋巴沿各自回流途徑引起相應(yīng)淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移。(二)盆部淋巴(圖39)女性生殖器官具有豐富的淋巴管和淋巴結(jié)。前者可結(jié)扎骶正中靜脈的直腸支,可達(dá)到或減少出血的后果,而后者出血切忌用鉗夾、結(jié)扎等方法,只能用填塞止血。骶正中靜脈借其屬支與骶外側(cè)靜脈屬支間形成致密的靜脈叢,即骶前靜脈叢,并與直腸靜脈叢交通。骶正中靜脈與同名動脈伴行上升,匯入左髂總靜脈,部分匯入髂內(nèi)靜脈。發(fā)出后,在第5腰椎體、骶骨和尾骨前面下降,最后終于尾骨體。膀胱上動脈經(jīng)過膀胱側(cè)窩,是廣泛全子宮切除術(shù)中打開膀胱側(cè)窩時的標(biāo)志。圖30 子宮動脈示意圖 圖31 子宮動脈(A) 圖32 網(wǎng)狀子宮動脈(A) 圖33 A子宮動脈 B髂內(nèi)動脈 C輸尿管 圖34 子宮靜脈(A)7.膀胱上動脈(圖35) 由髂內(nèi)動脈起始部發(fā)生為臍動脈,走向內(nèi)下方,遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶,由近端發(fā)出數(shù)小支,稱為膀胱上動脈。腹腔鏡下廣泛全子宮切除時,從子宮動脈的起始部用超聲刀剝離結(jié)締組織,游離子宮動脈后,然后再結(jié)扎、切斷。因此,腹腔鏡下離斷子宮動脈時,如果靜脈伴行,離斷時一并結(jié)扎,幾乎無出血;如相距較遠(yuǎn),極易損傷靜脈,引起出血。其本干沿子宮側(cè)緣上行至子宮底,與卵巢動脈吻合。盆腔內(nèi)血管的分布極為復(fù)雜,動靜脈常出現(xiàn)異常,同名的動、靜脈行徑常不一致,尤其靜脈出現(xiàn)異常更多,且盆底滿布靜脈叢,恰似雷區(qū),因此清掃盆腔淋巴組織時切不可越過閉孔神經(jīng)的下方,否則一旦損傷盆底靜脈叢,猶如陷入沼澤地,脫身不得。在腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時,注意腰大肌與髂血管間隙有2~3支小靜脈回流至髂外靜脈,鏡下辨別清楚后用超聲刀或雙極電凝止血、切斷(圖2426)。盆部靜脈叢都是髂內(nèi)靜脈屬支所構(gòu)成,有陰部靜脈叢、膀胱靜脈叢、直腸靜脈叢、子宮陰道靜脈叢等。靜脈比動脈更緊貼于盆壁。由于解剖的差異,髂內(nèi)動脈的分叉在同一人體的左右兩側(cè)的兩極,也常不一致,一般分為三型(圖23)。髂內(nèi)動脈是骨盆腔側(cè)壁與后壁的分界標(biāo)志。其屬支有腹壁下靜脈、旋髂深靜脈和恥骨靜脈。左髂外靜脈全程行經(jīng)動脈的內(nèi)側(cè),右髂外靜脈開始經(jīng)動脈的內(nèi)側(cè),向上逐漸轉(zhuǎn)向動脈的后方。在腹股溝韌帶的后方分出旋髂深動脈。 圖18 A髂總靜脈 B髂總動脈 4.髂外動、靜脈(圖120) 髂外動脈起自髂總動脈的分又處,沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下降,經(jīng)腹股溝韌帶(內(nèi)、中1/3交界處)后方至股前部,移行為股動脈,長約10~。圖17 A髂總動脈,B腹主動脈髂總靜脈(圖18) 是由髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈(腹下靜脈)在骶髂關(guān)節(jié)前方組成。右髂總動脈較左側(cè)稍短略粗,177。
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