【正文】 你必須努力，當(dāng)有一天驀然回首時，你的回憶里才會多一些色彩斑斕，少一些蒼白無力。既糾結(jié)了自己，又打擾了別人。2. 若不是心寬似海，哪有人生風(fēng)平浪靜。直腸側(cè)窩位于盆腔腹膜下方，前為子宮主韌帶，后為直腸側(cè)韌帶，底為盆膈，外側(cè)上界為梨狀肌，下界為肛提肌，內(nèi)側(cè)為子宮骶韌帶和直腸，骶骨形成直腸側(cè)窩的后緣，側(cè)窩的頂部貼著輸尿管的腹膜，當(dāng)進入主韌帶的內(nèi)側(cè)以前，髂內(nèi)動、靜脈位于直腸側(cè)的深部。由于鏡下游離壁段輸尿管難度大，因此，極易損傷該段輸尿管。入盆腔后，沿盆壁向后下，穿過子宮頸外側(cè)達膀胱底，在距子宮頸外側(cè)緣約2cm處，輸尿管穿過子宮動脈進入膀胱底。腹腔鏡下操作時，剪斷圓韌帶，剪開闊韌帶前后葉、膀胱腹膜反折及膀胱子宮頸間隙組織，推開膀胱至子宮頸外口3cm，從閉鎖的髂內(nèi)動脈外側(cè)，用彎分離鉗向主韌帶方向壓迫，即可頂?shù)竭M入膀胱側(cè)窩(圖74)，此窩是腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)時切除主韌帶3cm以上的關(guān)鍵位置。膀胱側(cè)窩：頂部為膀胱旁窩的腹膜及臍內(nèi)側(cè)韌帶，底部為盆膈上筋膜，內(nèi)側(cè)為膀胱子宮頸韌帶。膀胱充盈時呈卵圓形一膀胱空虛時呈三棱錐體形，分尖、體、底和頸4部分，在膀胱底的內(nèi)面有一個三角形區(qū)域，由于缺少粘膜下層，粘膜與肌層緊密，無論在膀胱膨脹或收縮時都保持平滑狀態(tài)，此區(qū)稱膀胱三角，位于兩輸尿管口與尿道內(nèi)口三者連線間。腹腔鏡卵巢腫瘤剔除或子宮切除時，應(yīng)盡量保護正常的卵巢組織。腹腔鏡全子宮切除術(shù)時，靠近子宮頸管切斷：廣泛全子宮切除時，先游離輸尿管，暴露膀胱側(cè)窩，然后靠近盆壁離斷。3．子宮骶骨韌帶(圖669) 從子宮頸后面的上方，向兩側(cè)繞過直腸到達第3骶椎前面的筋膜，長約4～5cm。 圖66 子宮圓韌帶（A） 圖67 A卵巢固有韌帶 B骨盆漏斗韌帶 C子宮闊韌帶2．子宮闊韌帶、骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶(圖67) 闊韌帶分前、后葉，上緣游離，內(nèi)2／3包圍輸尿管，外1／3部分移行為骨盆漏斗韌帶，卵巢血管由此穿過。腹腔鏡下行肌瘤剔除時，于肌層注射垂體后葉素或催產(chǎn)素，促使子宮收縮，壓迫血管，能有效地減少術(shù)中出血。可分為子宮頸、子宮體兩大部分。因此，排尿、排便主要由副交感神經(jīng)所控制，盆腔的疼痛主要由交感神經(jīng)控制。來自脊髓第2～4骶節(jié)副交感核的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其作用可引起子宮肌及血管舒張。5．盆叢(圖62) 又稱下腹下叢，是骶前神經(jīng)的分支，含有交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)纖維及傳入神經(jīng)纖維。骶前神經(jīng)主要有傳導(dǎo)子宮、膀胱、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的傳入纖維。(圖60) 又名上腹下叢。腹腔鏡手術(shù)時，有時會鉗夾不慎誤傷，甚或剪斷閉扎神經(jīng)。在腰大肌內(nèi)側(cè)緣、髂總動脈后側(cè)穿人小骨盆，在髂內(nèi)血管和輸尿管的外側(cè)，于閉孔血管上穿行，經(jīng)過閉膜管到達股部，支配股部收縮肌群及股內(nèi)側(cè)下2／3的皮膚感覺?，F(xiàn)將與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)解剖分述如下：1．生殖股神經(jīng)(圖58) 由第1腰神經(jīng)前支部分纖維和第2腰神經(jīng)前支大部分纖維組成。在腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)時，必須清掃該枚淋巴結(jié)。 圖52 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動脈 C髂內(nèi)靜脈 圖53 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動脈 C髂外動脈 D髂外靜脈 E輸尿管6．閉孔淋巴結(jié)(圖555) 沿閉孔動脈分布，約l～3枚，多排列于閉孔神經(jīng)的周圍。腹腔鏡下髂內(nèi)淋巴結(jié)切除時，從髂內(nèi)、外動脈分叉處開始，沿髂內(nèi)動脈向下剝離，助手可用彎分離鉗鉗夾臍側(cè)韌帶，髂內(nèi)淋巴結(jié)更容易切除。按分布位置不同分為三群：①外側(cè)淋巴群l～3枚，沿髂外動脈外側(cè)排列；②內(nèi)側(cè)淋巴群2～5枚，位于髂外靜脈前內(nèi)側(cè)，與腹股溝深淋巴結(jié)相延續(xù)；③中間淋巴群約l～3枚，位于髂外動、靜脈后方與腰大肌之間。 圖42 A髂總淋巴結(jié) B髂總動脈 C髂外動脈 D髂內(nèi)動脈 圖43 A髂總淋巴結(jié) B髂總動脈3．骶前淋巴結(jié)(圖445) 骶前淋巴結(jié)位于骶骨前面，多沿骶正中動脈排列，上方不超越骶骨岬。腹腔鏡下腹主動脈淋巴結(jié)切除時，原則上把左、右腹主動脈旁淋巴結(jié)切除即可，手術(shù)時，注意游離腸系膜下動脈，不可傷及此血管，否則會導(dǎo)致腸段壞死。都與相應(yīng)的血管伴行，注入髂總動脈旁淋巴結(jié)。當(dāng)施行腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)時，特別小心不要傷及骶正中動、靜脈，否則可引起骶前出血及椎內(nèi)靜脈叢出血。其前方有左髂總靜脈、骶前神經(jīng)等經(jīng)過。分布于膀胱上部和中部。當(dāng)子宮靜脈穿行于輸尿管下方而又不能游離結(jié)扎時，容易損傷該靜脈，止血極為困難。 圖24 腰大肌上小血管（A） 圖25腰大肌上小血管（B） 圖26 超聲刀切斷腰大肌上小血管 圖27 閉孔窩底（A）小血管 圖28 A閉孔動脈 B閉孔神經(jīng) C髂內(nèi)動脈 D閉鎖動脈 圖29 A閉孔血管 B閉孔神經(jīng) C髂外靜脈 D腰大肌 6．子宮動脈(圖30) 由髂內(nèi)動脈發(fā)出，有不同的類型(圖332)，大多數(shù)子宮動脈發(fā)出后與髂內(nèi)動脈伴行約23cm，然后沿盆底側(cè)壁向內(nèi)下方行走，進入闊韌帶，跨過輸尿管的前方，接近子宮頸處發(fā)出陰道支至陰道。這些靜脈叢位于臟器周圍的疏松結(jié)締組織中，交織成網(wǎng)，且管壁極薄，靜脈之間有動脈穿過，呈海綿狀間隙。 圖21 A髂內(nèi)靜脈 B髂內(nèi)動脈 C閉孔神經(jīng) D髂外靜脈 E髂外動脈 圖