【正文】 .. . . ..第一節(jié) 婦科腹腔鏡手術相關腹部解剖一、腹前壁 (一)臍臍部是腹壁最薄之處，由外到內依次為皮膚、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，各層連接緊密。無皮下脂肪組織及肌肉組織，術后較少形成皮膚瘢痕；且因血管分布少，術后穿刺孔出血的機會也少。因而是婦科腹腔鏡手術時最理想的穿刺進鏡處。臍的位置和形態(tài)可因年齡、體態(tài)、胖瘦程度和腹肌張力等情況而有所變化，通過臍部可以幫助判斷腹壁、腹腔及腹后壁一些重要臟器和血管的大體位置。通常情況下，臍的左下方正對腹主動脈分叉處和下腔靜脈，臍部左下方lcm斜向外至腹股溝中點作一連線，此線的上l／3代表髂總動脈的體表投影，下2／3代表髂外動脈的體表投影。臍部穿刺時，應從中線斜向盆腔方向，以80176?！?5176。進針，不要偏向左下方，這樣可避免插入腹膜間隙損傷腹膜后血管(圖2)。 圖1 圖2(二)淺層血管 腹部的淺筋膜較厚，由脂肪和疏松結締組織構成。腹前壁下半部有兩條較大的淺動脈，腹壁淺動脈和旋髂淺動脈，靜脈與淺動脈伴行(圖4)。圖3 圖4 1．腹壁淺動脈 起于股動脈，外徑約lmm，多數(shù)分為內、外兩支，其體表投影為：腹股溝中點 (即股動脈的起點)，線的內側為淺動脈的內側支，線的外側為外側支。 2．旋髂淺動脈 起自于股動脈的外側壁，其體表投影為：，此線的上、下lcm范圍為該動脈的體表投影區(qū)。 ，彼此吻合成網(wǎng)，尤以臍區(qū)更豐富，形成臍周圍靜脈網(wǎng)。 腹腔鏡手術時，在腹腔鏡直視下，避開腹壁淺層血管，在無血管區(qū)域穿刺Trocar，可避免穿刺孔出血或血腫形成。(三)深層血管與腹腔鏡手術有關的腹前壁下部深層的血管主要是腹壁下動脈及伴行的靜脈，旋髂深動脈及伴行的靜脈。 1．腹壁下動脈(圖5～7) 起源于髂外動脈，其起點位置在腹股溝韌帶稍上方，行于腹橫筋膜和壁腹膜之間，穿過腹橫筋膜，進入腹直肌與腹直肌后鞘之間，與腹壁上動脈、肋間后動脈和肋下動脈的終末支吻合，并分支供應腹直肌。腹壁下動脈重要的分支是恥骨支，恥骨支又發(fā)出一條閉孔支，與閉孔動脈的恥骨支吻合。另外分出子宮圓韌帶動脈，伴隨子宮圓韌帶行經(jīng)腹股溝管，分布于大陰唇。腹壁下動脈的體表投影，可用腹股溝韌帶內、中l(wèi)／3交點到臍的連線來表示。腹壁下靜脈與動脈伴行。其血液回流經(jīng)髂外靜脈匯入下腔靜脈。在腹腔鏡手術時，腹腔鏡的輔助穿刺套管針有可能會傷及此血管及分支。在腹腔鏡下清掃閉孔淋巴結時，易損傷腹壁下動脈的分支——閉孔支。圖5 A髂外動脈，B腹壁下動脈，C髂外靜脈 圖6 A髂外動脈，B腹壁下動脈 圖7 A髂外動脈 B前外靜脈 C腹壁下動脈 D閉孔神經(jīng) E 旋髂深靜脈2．旋髂深動脈(圖9) 多數(shù)起自髂外動脈(約2／3)，也有起自股動脈(約1／3)，其起點與腹壁下動脈相對，向外上方達髂前上棘稍內方，穿腹橫肌，沿髂嵴或其稍上方，行于腹橫肌與腹內斜肌之間，其分支與髂腰動脈吻合。 圖8 旋髂深動脈 圖9 A 髂外動脈 B 旋髂深動脈 C髂外靜脈3．旋髂深靜脈(圖10) 在同名動脈的前上方匯人髂外靜脈，在清掃腹股溝深淋巴結時，極易損傷該靜脈。圖10 A旋髂深靜脈 B 髂外動脈 C髂外靜脈 D 腹壁下靜脈二、腹后壁(一)盆部血管是腹主動脈及下腔靜脈的分支與屬支(圖1 1)，這些血管都位于腹膜外。圖11 盆腔血管示意圖1．主動脈和下腔靜脈叉 自膈的主動脈裂孔處續(xù)主動脈胸部，沿脊柱前方下降，至第4腰椎體前左方下緣附近分為左、右髂總動脈，其左側為下腔靜脈叉，腹主動脈末端的分支主要有干線型和彌散型(圖113)。其體表投影位于臍平面左下方1～2cm處，腹腔鏡下可以清楚看到主動脈和下腔靜脈(圖115)。 圖12 主動脈末端干線型示意圖 圖13主動脈末端彌散型示意圖 圖14鏡下腹主動脈（A） 圖15 A腹主動脈 B下腔靜脈 C腸系膜下動脈 D 輸尿管2．腸系膜下動脈(圖16) 約平第3腰椎高度，起于腹主動脈前壁，沿腹后壁腹膜深面行向左下方，至左髂窩進入乙狀結腸系膜根內，并沿其下降入小骨盆，移行為直腸上動脈。有三條分支：左結腸動脈、乙狀結腸動脈、直腸上動脈。圖16 A腸系膜下動脈 B腹主動脈3．髂總動脈(圖17) 左右髂總動脈是腹主動脈的兩大終末支，左髂總動脈較右側略長且細。177。，右髂總動脈較左側稍短略粗，177。髂總動脈分支為髂內、外動脈的分叉高度有差別，一般右側的分叉較高，左側的分叉較低，左、右同一高度的約占一半。圖17 A髂總動脈,B腹主動脈髂總靜脈(圖18) 是由髂外靜脈和髂內靜脈(腹下靜脈)在骶髂關節(jié)前方組成。在髂總靜脈上，有一些小靜脈直接匯人髂總靜脈，當施行根治性手術，清掃髂總靜脈上的淋巴組織時，切不可鈍性撕拉，否則會損傷髂總靜脈壁，引起大出血。 圖18 A髂總靜脈 B髂總動脈 4．髂外動、靜脈(圖120) 髂外動脈起自髂總動脈的分又處，沿腰大肌內側緣下降，經(jīng)腹股溝韌帶(內、中1／3