【正文】 在其他電流回路 ,而不能盲目增大功率或延長(zhǎng)作用時(shí)間 ? 2 根據(jù)不同的目的及作用對(duì)象選擇適宜的電流參數(shù)和作用電極 第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)后由于腹內(nèi)氣體排出 ,管內(nèi)外壓差增大 ,造成遲發(fā)出血 , 第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。作用位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過(guò)深損傷鄰近血管 。 第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。 第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ?但也有相當(dāng)局部患者無(wú)上述典型腹膜炎或腸梗 ?阻病癥 ,而表現(xiàn)為低熱 !白細(xì)胞正?；驕p少 ,腸鳴活潑，這 ?可能與術(shù)后使用抗生素或麻醉 !鎮(zhèn)痛劑使感染病癥被掩蓋有 ?關(guān) 第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。 第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ? 前述多種電損傷機(jī)制均可導(dǎo)致腸損傷“其中由于作用電極意外接觸腸壁為最常見致傷原因〞。 第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。 第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ?2 腸損傷 ? 腸損傷為腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一 由于 ?可導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎 ,甚至死亡 ,因此受腹腔鏡醫(yī)師的高度重視。輸尿管支架引流術(shù)。 ? 輸尿管電損傷的治療包括 :輸尿管殘端吻合術(shù) 。 第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ? 輸尿管損傷包括：直接電損傷及由于電凝導(dǎo)致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷“。 ? 隨近年婦科腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜性的提高及手術(shù)范圍的擴(kuò)大 ,輸尿管損傷危險(xiǎn)性明顯增加 ,如腹腔鏡子宮全切術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的危險(xiǎn)性為其他各類腹腔鏡手術(shù)的 29倍。 ? 輸尿管電損傷部位 ? 多位于輸尿管盆底段 ，因此處與骶韌帶 !子宮動(dòng)脈緊鄰 ,且由于盆腔粘連 ,內(nèi)膜異位癥等病變可導(dǎo)致解剖異位。趨膚效應(yīng)引起的損傷目前僅有個(gè)案報(bào)道 第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ?發(fā)生趨膚效應(yīng)時(shí) ,當(dāng)時(shí)組織未必破損 ,以后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔。 ? 5 趨膚效應(yīng) ? 交流電通過(guò)導(dǎo)體時(shí) ,各局部的電流密度不均勻 ,導(dǎo)體內(nèi)部電流密度小 ,導(dǎo)體外表電流密度大 ,這種現(xiàn)象稱為趨膚效應(yīng) . ? 產(chǎn)生趨膚效應(yīng)的原因是由于感抗的作用 ,導(dǎo)體內(nèi)部比外表具有更大的電感 L,因此對(duì)交流電的阻礙作用大 ,使得電流密集于導(dǎo)體外表 .趨膚效應(yīng)使得導(dǎo)體的有效橫截面減小 ,因而導(dǎo)體對(duì)交流電的有效電阻比對(duì)直流電的電阻大 . 第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ?4 直接電藕合效應(yīng) (directcoupling) ? 開啟的作用電極與另一金屬器械直接接觸 ,電流經(jīng)此傳導(dǎo)至組織器官而致?lián)p傷 ?金屬套管具有一定的保護(hù)作用 ,因此使用金屬套管 ,提高術(shù)者操作技能及配合能力可有效降低此類并發(fā)癥。 ?因此 1980 年美國(guó) FDA就建議禁止使用絕緣支架以減少電容藕合性效應(yīng)所致的電損傷。 ?3 電容藕合作用 (capacitivecoupling) ? 兩個(gè)金屬導(dǎo)體間隔以絕緣體那么構(gòu)成電容器“如電手術(shù)器械通過(guò)金屬套管 ,在電刀開啟狀態(tài)下 ,通過(guò)藕合效應(yīng)可使金屬套管帶電〞的電能可忽略不計(jì) . ?當(dāng)使用金屬套管時(shí) ,藕合電流可通過(guò)腹壁分散返回 ,而不造成嚴(yán)重電損傷 ,但假設(shè)金屬外為塑料支架造成絕緣 ,那么藕合電流無(wú)法通過(guò)腹壁返回 ,假設(shè)與鄰近腸壁直接接觸生產(chǎn)高密度電流導(dǎo)致腸損傷。 ?研究說(shuō)明由于絕緣失效可致輸出電能 100%從絕緣層 ?破損處泄漏并導(dǎo)入與之接觸的組織器官引起嚴(yán)重?fù)p傷，通常 ?絕緣層失效的危險(xiǎn)性與漏電位置有關(guān) 由于手術(shù)時(shí)腹腔鏡的 ?觀察視野多局限于電極遠(yuǎn)端 5cm范圍內(nèi) ,故此范圍內(nèi)的絕緣 ?故障所致電損傷可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。 第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ? 目前普遍認(rèn)為電凝作用深度約 2mm~5mm,電灼作用 ? 約為 ~2mm,電切作用約 ,并建議于距重要臟器 5mm處進(jìn)行電手術(shù)操作以防止電損傷。 ? 因此正確選擇電流參數(shù) !作用位點(diǎn) !作用時(shí)間及作用終止指標(biāo) ,才能保證電熱作用的平安有效性。 ? 在一定條件下 ,作用程度受輸出功率，電壓，電流波形，功能密度，作用時(shí)間，接觸壓力，組織電阻抗等多因素影響，因此不同條件下 ,電熱損傷程度及范圍各不相同。 單極高頻電手術(shù)電損傷原理 ? 1 直接電損傷 ? 是腹腔鏡電手術(shù)電損傷并發(fā)癥最常見的原因： ? 常見于以下情況 :術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)不清或由于病變導(dǎo) ? 致解剖結(jié)構(gòu)變異 ,使作用電極直接作用于輸尿管或腸道等重 ? 要臟器而導(dǎo)致?lián)p傷 。 ? 注意：掌握點(diǎn)外科的根本知識(shí)．可防止多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 ? 應(yīng)用電凝止血擴(kuò)大腹腔鏡的手術(shù)范圍 缺乏電外科的根本知識(shí)．沒(méi)有充足的平安措施會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥、然而這此并發(fā)癥應(yīng)該可以防止的： ? 電外科能源輸出有兩種形式：切割和凝固電流．通過(guò)雙極或單極路徑輸人。注明原因的 152例 (%)中腸道、輸尿管、大血管的熱損傷率分別為 45/661/7 4/11,即占 %。 二 熱損傷與并發(fā)癥 ? 電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵 ,電輸出形式可分為 單極、雙極 、內(nèi)熱、激光、超聲、射頻等。 第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。出現(xiàn)血管損傷時(shí)，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構(gòu)，才行止血處理，防止盲目止血造成鄰近臟器的損傷。可適當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會(huì)兒，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的部位。及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時(shí)，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。 第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。盡可能選擇臍部切 121，提拉起臍周皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時(shí)均勻旋轉(zhuǎn)用力。詳細(xì)了解過(guò)去手術(shù)史的情況，評(píng)估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，施術(shù)者應(yīng)力所能及。包括正確的穿刺技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中操作，熟練掌握局部血管解剖，嚴(yán)格細(xì)致施術(shù)。 第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ? 3．行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的血管損傷：對(duì)于大血管的營(yíng)養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對(duì)于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，術(shù)者最好具有血管外科的根底，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù)，否那么會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。 2． trocar引起的損傷和切開皮膚時(shí)的誤傷：往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。 第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。 血管損傷的處理 ? (一 )腹壁血管的損傷 1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退 trocar套管，局部電凝止血： 2．于肌層或筋膜層的出血，或 trocar潛