【正文】 創(chuàng)手術(shù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橹滤佬圆僮?因此 , 熟知腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律 !臨床表現(xiàn) !體征和處理方 法是腔鏡醫(yī)生必須掌握的 。 上海 14所醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 ?手術(shù)性腹腔經(jīng)手術(shù)： 10263例 ?并發(fā)癥 18種 155例 ?總發(fā)生率 % ?死亡率 0% 第五頁，共七十六頁。 一：婦科腹腔鏡手術(shù)血管損傷 ?隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，不可防止的發(fā)生各種的并發(fā)癥。 2． 內(nèi)生殖器血管損傷 ：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。 ? 3．盆腹腔粘連。腹膜后大血管損傷的特點為出血兇猛、速度快、止血困難，假設(shè)不沉著冷靜，當(dāng)機立斷，那么后果不堪設(shè)想。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長，導(dǎo)致膿腫形成。 2． trocar引起的損傷和切開皮膚時的誤傷：往往需要進鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。詳細(xì)了解過去手術(shù)史的情況，評估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，施術(shù)者應(yīng)力所能及。及時發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。 二 熱損傷與并發(fā)癥 ? 電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵 ,電輸出形式可分為 單極、雙極 、內(nèi)熱、激光、超聲、射頻等。 單極高頻電手術(shù)電損傷原理 ? 1 直接電損傷 ? 是腹腔鏡電手術(shù)電損傷并發(fā)癥最常見的原因： ? 常見于以下情況 :術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)不清或由于病變導(dǎo) ? 致解剖結(jié)構(gòu)變異 ,使作用電極直接作用于輸尿管或腸道等重 ? 要臟器而導(dǎo)致?lián)p傷 。 第二十七頁，共七十六頁。 ?4 直接電藕合效應(yīng) (directcoupling) ? 開啟的作用電極與另一金屬器械直接接觸 ,電流經(jīng)此傳導(dǎo)至組織器官而致?lián)p傷 ?金屬套管具有一定的保護作用 ,因此使用金屬套管 ,提高術(shù)者操作技能及配合能力可有效降低此類并發(fā)癥。 ? 輸尿管電損傷部位 ? 多位于輸尿管盆底段 ，因此處與骶韌帶 !子宮動脈緊鄰 ,且由于盆腔粘連 ,內(nèi)膜異位癥等病變可導(dǎo)致解剖異位。 ? 輸尿管電損傷的治療包括 :輸尿管殘端吻合術(shù) 。 第三十九頁，共七十六頁。 第四十二頁，共七十六頁。 腹腔鏡電損傷的預(yù)防 ? 1 全面深入理解高頻電流的生物物理性質(zhì)及作用原理 ?如術(shù)中電凝或電切組織無反響時 ,應(yīng)仔細(xì)檢查回路電極是否與人體充分接觸 ,線路是否完整 ,是否存在其他電流回路 ,而不能盲目增大功率或延長作用時間 ? 2 根據(jù)不同的目的及作用對象選擇適宜的電流參數(shù)和作用電極 第四十六頁，共七十六頁。菱形穿刺針較圓錐型的更易造成臟器損傷。 ?隨即進行確定氣腹針是否在腹腔內(nèi)的測試，方法有以下幾種： 第五十三頁，共七十六頁。 ? 如果針筒內(nèi)鹽水下降較慢，氣針可能位于腹膜前。 第五十六頁，共七十六頁。 第五十八頁，共七十六頁。 四：與 CO2有關(guān)的并發(fā)癥 ?臨床常見的是 皮下組織間 CO2氣腫 ,多見于腹膜穿刺口過大 ,在腹腔內(nèi)高壓力下 CO2自破損的腹膜進入腹膜外 ,常在手術(shù)中發(fā)生 ,如果氧飽和度正常 ,沒有高碳酸血癥 , ?臨床不需要進行特殊處理“有時患者在手術(shù)后有隔肌及肩部酸痛感 ,無須處理 ,數(shù)日可消失。 六：術(shù)后疼痛 ? 1 上腹部疼痛 :一般是由小切口引起 ,其次是人 ? 工氣腹注氣時使第 7~12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移位 !伸展而引起。 八：神經(jīng)損傷 ?據(jù)報道腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率為‰ 左右，例如，忽略患者體位可致 臂從神經(jīng)損傷 ，上肢外展大于 90176。 〔二〕因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時更新器械，使由于機器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零 第六十九頁，共七十六頁。 〔 七 〕 腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血 、血液動力學(xué)改變 、 心博呼吸鄹停等致死性并發(fā)癥 ， 立即停止手術(shù) ， 或及時中轉(zhuǎn)開腹 ，請相關(guān)科室協(xié)助救治 ， 防止死亡發(fā)生 第七十二頁，共七十六頁。 謝 謝 第七十五頁，共七十六頁。 。大局部腸電熱損傷 (約 75%)術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)多于術(shù)。但技術(shù)熟練者由于其做困難手術(shù)的時機較多 ,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力 第七十頁，共七十六頁。另外，術(shù)者和第一助于不能靠壓患者外展的上肢，患者的上肢應(yīng)固定于身體側(cè)方。 ? 一般疼痛好發(fā)于術(shù)后第一天 ,第二天可緩 ? 解 疼痛嚴(yán)重時囑患者采取膝胸臥位 ,讓二氧化碳 ? 氣體向盆腔聚集 ,以減少二氧化碳?xì)怏w對肋間神經(jīng) ? 及膈神經(jīng)的刺激 ,減輕病癥 同時應(yīng)用地塞米松 5 ? mg靜脈點滴 ,促進二氧化碳?xì)怏w在體內(nèi)的彌散 ,減 ? 輕疼痛 。 ? 二氧化碳可由氣腹針誤入靜脈而進入靜脈循環(huán)，或術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進入低壓的靜脈循環(huán) 罕見病例如二氧化碳直接進入門靜脈致死的報道。 ? 腹腔鏡麻醉需選用全麻 ? 要求腹壁肌肉松弛 ,防止穿刺時損傷內(nèi)臟 。 ? 氣腹針穿刺的并發(fā)癥高達(dá) 14%,主要并發(fā)癥如胃穿孔和髂血管損傷都發(fā)生在氣腹針組 ,而直接套管針穿刺的并發(fā)癥僅為 %,提示直接套管針穿刺后充氣是替代氣腹針穿刺的平安方法。 第五十五頁，共七十六頁。此實驗最好用玻璃空針進行操作。 ? 如果腸管肌層輕度損傷且不穿孔，無腸內(nèi)容物流出及出血，可以保守治療，如果損傷較大有內(nèi)容物流出，可以立即開腹手術(shù)或者腔鏡下修補。 5 回路電極應(yīng)置于皮膚清潔枯燥 ,肌肉組織豐富處 如大腿 ,防止貼于瘢痕 !關(guān)節(jié)上 ,以保證電流回路完整通暢 6 提高腹腔鏡手術(shù)者技術(shù)水平 而且手術(shù)器械要得心應(yīng)手 ,否那么可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 7 完善患者術(shù)前準(zhǔn)備 特別對于腸損傷幾率大者應(yīng)重視腸道清潔準(zhǔn)備 第四十八頁，共七十六頁。 第四十三頁，共七十六頁。 ? 前述多種電損傷機制均可導(dǎo)致腸損傷“其中由于作用電極意外接觸腸壁為最常見致傷原因〞。輸尿管支架引流術(shù)。 ? 隨近年婦科腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜性的提高及手術(shù)范圍的擴大 ,輸尿管損傷危險性明顯增加 ,如腹腔鏡子宮全切術(shù)并發(fā)輸尿管損