【正文】 刺 ,有上腹部手術 ? 史者宜在臍孔下穿刺 第五十九頁，共七十六頁。 ? 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院婦產(chǎn)科張廣亮等報道應用 臍上無氣腹直接穿刺的方法 ? 取膀胱截石位 ,%布比卡因臍周皮下浸潤麻醉 ,切開臍輪上 5mm處皮膚 10~12mm,兩把巾鉗提起切口兩側皮膚 ,Trocer先垂直于皮膚刺入切口 ,至筋膜處轉成 45176。向臍、盆腔方向刺入腹腔 ,待有突破感后再進入 1~2mm,置入 10mm腹腔鏡 ,證實進入腹腔后接氣腹機 ,腹腔壓力設定為 13mmHg,流量設定為 2~3L/min。 ? 對以往有外科手術史的患者 ,采用臍上穿刺點更有利 臍上穿刺切口愈合后 ,切口更加隱蔽 ,符合女性美學要求 第六十頁，共七十六頁。 四：與 CO2有關的并發(fā)癥 ?臨床常見的是 皮下組織間 CO2氣腫 ,多見于腹膜穿刺口過大 ,在腹腔內(nèi)高壓力下 CO2自破損的腹膜進入腹膜外 ,常在手術中發(fā)生 ,如果氧飽和度正常 ,沒有高碳酸血癥 , ?臨床不需要進行特殊處理“有時患者在手術后有隔肌及肩部酸痛感 ,無須處理 ,數(shù)日可消失。 第六十一頁，共七十六頁。 ? 二氧化碳可由氣腹針誤入靜脈而進入靜脈循環(huán)，或術中盆腔大靜脈破裂致氣體進入低壓的靜脈循環(huán) 罕見病例如二氧化碳直接進入門靜脈致死的報道。 ? 第六十二頁，共七十六頁。 五：靜脈空氣栓塞 ? 靜脈空氣栓塞 可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。 ? 聽診聞及水輪音，呼氣末 CO2分壓和血氧飽和度降低也提示空氣栓塞。 ? — 旦診斷為空氣栓塞，應采取以下措施，首先，立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓 ? 塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸 ? 出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出。 第六十三頁，共七十六頁。 六：術后疼痛 ? 1 上腹部疼痛 :一般是由小切口引起 ,其次是人 ? 工氣腹注氣時使第 7~12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移位 !伸展而引起。 ? ? 2 肩部疼痛 : ? 一般發(fā)生在術后的第一天 ,吸氣時加重 氣腹壓力超過2kPa時 ,術后患者主訴肩背部疼痛 ,可能是由于腹腔鏡手術中氣腹壓力過高及二氧化碳氣體殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)的終末細支所致 第六十四頁，共七十六頁。 ? 一般疼痛好發(fā)于術后第一天 ,第二天可緩 ? 解 疼痛嚴重時囑患者采取膝胸臥位 ,讓二氧化碳 ? 氣體向盆腔聚集 ,以減少二氧化碳氣體對肋間神經(jīng) ? 及膈神經(jīng)的刺激 ,減輕病癥 同時應用地塞米松 5 ? mg靜脈點滴 ,促進二氧化碳氣體在體內(nèi)的彌散 ,減 ? 輕疼痛 。 第六十五頁，共七十六頁。 七：刀口愈合不良 ? 腹腔鏡手術極少有感染發(fā)生 ,多數(shù)感染僅限于穿刺口皮膚。 ? 導致感染的原因可能與含 ? 有醛類的手術器械有關 ,應用前消毒液體沒有用生 ? 理鹽水徹底沖洗干凈 ,殘存的消毒液可使穿刺口創(chuàng) ? 面產(chǎn)生化學性炎癥 ,而使刀口延遲愈合，同時右 ? 下腹較大穿刺孔為向外夾取切下的組織和標本的通 ? 道 ,反復夾取可增加感染時機 。穿刺鞘擠壓時間過 ? 長 ,引起切口周邊皮膚缺血損傷及壞死等有關。 第六十六頁，共七十六頁。 八：神經(jīng)損傷 ?據(jù)報道腹腔鏡手術神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率為‰ 左右，例如，忽略患者體位可致 臂從神經(jīng)損傷 ，上肢外展大于 90176。、手術時間過長或肩托放置不適，均可導致臂叢神經(jīng) 癱瘓。另外，術者和第一助于不能靠壓患者外展的上肢，患者的上肢應固定于身體側方。 第六十七頁，共七十六頁。 ?下肢位置放不佳可致坐骨、肺骨神經(jīng)損傷，因此應使用恰當?shù)闹蔚?，給予充足的襯墊，防止額外的壓力。兩腿自然拾高并防止臀部過度外旋 。 ?神經(jīng)損傷可發(fā)生在 — 些腹腔鏡手術中，例如腹腔鏡淋巴結切除術，醫(yī)生應防止閉孔神經(jīng)損 傷所導致的下肢內(nèi)收肌感覺喪失和下肢麻木 第六十八頁，共七十六頁。 腹腔鏡手術并發(fā)癥的 預防策略 〔一〕手術前充分使患者了解、理解手術和手術風險。 〔二〕因為腹腔鏡手術質量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術經(jīng)驗，還依賴手術設備和器械，應該完善設備，隨時更新器械，使由于機器設備缺陷所致并發(fā)癥降低至零 第六十九頁，共七十六頁。 ?〔三〕重視根底操作，完善和加強醫(yī)生分級培訓制度，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術并發(fā)癥培訓內(nèi)容，提高腹腔鏡手術醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力 第七十頁，共七十六頁。 〔四〕不盲目擴大手術范圍，手術適應證應該根據(jù)醫(yī)生的手術經(jīng)驗來選擇。 謹慎進行超出手術者經(jīng)驗的困難手術。 〔五〕熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術能源！ 第七十一頁，共七十六頁。 〔 六 〕 重視術后持續(xù)加重的腹痛 、 腰痛和發(fā)熱 ，因其是腹腔鏡手術并發(fā)癥的重要病癥和體征 。 〔 七 〕 腹腔鏡手術中出現(xiàn)不明原因出血 、血液動力學改變 、 心博呼吸鄹停等致死性并發(fā)癥 ， 立即停止手術 ， 或及時中轉開腹 ，請相關科室協(xié)助救治 ， 防止死亡發(fā)生 第七十二頁，共七十六頁。 ? 一般而言 ,并發(fā)癥的發(fā)生與手術者的經(jīng)驗有關。但技術熟練者由于其做困難手術的時機較多 ,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。要減少并發(fā)癥 ,除注意內(nèi)鏡手術的根底操作及手術醫(yī)師的分級培訓外 ,還要重視適應證的選擇。 第七十三頁，共七十六頁。 ?“夏恩蘭 ,李自新將 /缺乏經(jīng)驗的手術者作為腹腔鏡手術的絕對禁忌證 ,既是對患者負責 ,也是對術者的關愛。 ?中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會在 1997年頒發(fā)了 /婦科內(nèi)鏡操作標準 (草稿 ) 雖然該操作標準尚需要修改完善 ,但臨床醫(yī)生假設能認真執(zhí)行 ,將有利于減少腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生。 第七十四頁，共七十六頁。 謝 謝 第七十五頁，共七十六頁。 內(nèi)容總結 婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥防治。大局部腸電熱損傷 (約 75%)術中常難以發(fā)現(xiàn)多于術。者觀察并預防性抗生素治療，假設術前進行充分腸道準備 ,術。中腸損傷后僅少量腸內(nèi)容物溢出 ,可腹腔鏡下進行腸修補手。氣體向盆腔聚集 ,以減少二氧化碳氣體對肋間神經(jīng)。腹腔鏡手術極少有感染發(fā)生 ,多數(shù)感染僅限于穿刺口皮膚。不要頻繁更換手術能源 第七十六頁，共七十六頁。