【正文】 電凝時極易損傷血管。 4． 腹膜后淋巴結(jié)清掃術的血管損傷 。對放、化療后的患者 (hu224。nzhě)，有淋巴結(jié)炎癥的患者 (hu224。nzhě)，若用撕拉的方法行淋巴結(jié)清除術，則易拉斷血管的營養(yǎng)支或直接撕破的血管壁，造成大出血。 5． 誤傷 。因手術過程不規(guī)范的操作或不協(xié)調(diào)的操作，使電能設備誤傷血管；血管走行的變異，沒有清晰的識別，亦易造成誤傷。 第十四 頁 ，共七十六 頁 。血管損傷 (sǔnshāng)的后果 v 1． 出血量大，引進失血性休克 、危重 (wēizh242。ng)者導致死亡。腹膜后大血管損傷的特點為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當機立斷，則后果不堪設想。 2． 中轉(zhuǎn)開腹 。血管損傷腹腔鏡下止血困難時，果斷中轉(zhuǎn)開腹止血，約 50％的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術 .v 3． 盲目止血導致副損傷 。特別是解剖結(jié)構復雜的部位，出血時視野不清，無法辨認組織結(jié)構，盲目止血會導致鄰近臟器的損傷。如輸卵管隧道部等。 第十五 頁 ，共七十六 頁 。v 4． 繼發(fā)腹膜內(nèi)感染 (gǎnrǎn)。膿腫形成，嚴重者導致膿毒血癥、 DIC。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長，導致膿腫形成。 5． 導致術后的再次手術 。術中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補液等診療無效，需再剖腹手術。 第十六 頁 ，共七十六 頁 。血管損傷 (sǔnshāng)的處理 v (一 )腹壁血管的損傷 1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退 trocar套管，局部電凝止血： 2．于肌層或筋膜層的出血，或 trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用 外拉 Folley尿管氣囊的壓迫止血法 ： (二 )腹腔內(nèi)臟器血管損傷：清晰辨認其附近的解剖結(jié)構，必要時分離重要的結(jié)構，如輸尿管、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。 強調(diào)的是最好能識別 (sh237。bi233。)血管止血，其次才是組織止血。 第十七 頁 ，共七十六 頁 。v (三 )大血管損傷： 1．氣腹針引起的損傷： 滴水試驗不順暢，抽吸試驗順利抽出血液 ，一旦確診，氣腹針不要移動，立即開腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴大 (ku242。d224。)血管損傷，再可減少出血量。 2． trocar引起的損傷和切開皮膚時的誤傷：往往需要進鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準備好鏡子后才行穿刺，進鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置 ，以防止損傷引起的腹膜后血腫。 第十八 頁 ，共七十六 頁 。v 3．行盆腔淋巴結(jié)清掃術時的血管損傷：對于大血管的營養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補，術者最好具有(j249。yǒu)血管外科的基礎，并具有 (j249。yǒu)嫻熟的鏡下縫合的技術，否則會導致更嚴重的出血。 必要時選擇中轉(zhuǎn)開腹止血仍為明智之舉。 第十九 頁 ，共七十六 頁 。血管 (xu232。guǎn)損傷的預防 v 1． 注重操作者的技能培訓 。包括正確的穿刺技術、規(guī)范的術中操作，熟練掌握局部血管解剖，嚴格細致施術。 2． 加強術前對手術 (shǒush249。)難易度的判斷 。詳細了解過去手術史的情況，評估粘連的可能性，重視手術適應癥的選擇，施術者應力所能及。 3． 避免失控的穿刺 。盡可能選擇臍部切 121，提拉起臍周皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時均勻旋轉(zhuǎn)用力。 4． 充分了解器械性能，掌握正確的使用方法 。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。故正確使用和準確操作器械對預防血管損傷十分重要。第二十 頁 ，共七十六 頁 。v 5． 仔細辨認解剖結(jié)構 。及時發(fā)現(xiàn)結(jié)構異常，特別具有粘連時，更應小心謹慎。 6． 術畢時盆腹腔的全面檢查 ?？蛇m當減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會兒，以便及時發(fā)現(xiàn)再出血的部位。 7． 防止合并癥的發(fā)生 (fāshēng)。出現(xiàn)血管損傷時，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷。 第二十一 頁 ，共七十六 頁 。v 血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術中，熟練 (shli224。n)細致的手術操作和積累豐富的手術經(jīng)驗是避免出血的關鍵第二十二 頁 ，共七十六 頁 。二 熱損傷 (sǔnshāng)與并發(fā)癥v 電手術是腔鏡手術治療 (zh236。li225。o)疾病的關鍵 ,電輸出形式可分為 單極、雙極 、內(nèi)熱、激光、超聲、射頻等。v 芬蘭 1990~1996年間全國資料共做診斷和手術腹腔鏡 102812例 ,其中嚴重并發(fā)癥 226例 ,占%。注明原因的 152例 (%)中腸道、輸尿管、大血管的熱損傷率分別為 45/661/7 4/11,即占 %。第二十三 頁 ，共七十六 頁 。v 應用電凝止血擴大腹腔鏡的手術范圍 缺乏電外科的基本知識．沒有充足的安全措施會導致并發(fā)癥、 然而這此并發(fā)癥應該可以避免的：v 電外科能源輸出有兩種形式： 切割和凝固電流 ．通過雙極或單極路徑輸人。v 單極電源指電流經(jīng)過手術器械到達則靶組織然后由患者大腿部的負極輸出，形成回路，電流回路變化 (bi224。nhu224。)時、會產(chǎn)很多異常電流，引起并發(fā)癥 v 注意：掌握點外科的基本知識．可避免多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。第二十四 頁 ，共七十六 頁 。單極高頻 (ɡāop237。n)電手術電損傷原理v 1直接電損傷 v 是腹腔鏡電手術電損傷并發(fā)癥最常見的原因：v 常見于以下情況 :術者解剖結(jié)構不清或由于病變導v 致解剖結(jié)構變異 ,使作用電極直接作用于輸尿管或腸道等重v 要臟器而導致?lián)p傷 。熱損傷范圍超過 (chāogu242。)預期作用范圍 第二十五 頁 ，共七十六 頁 。v 在一定條件下 ,作用程度受輸出功率，電壓，電流波形，功能密度，作用時間，接觸壓力，組織電阻抗等多因素影響，因此不同條件下 ,電熱損傷程度及范圍各不相同。v 而臨床多以組織變白，腫脹，變硬，起泡，焦化作為組織壞死標志 ,但實際不可逆損傷范圍遠大于肉眼所見。v 因此正確 (zh232。ngqu232。)選擇電流參數(shù) !作用位點 !作用時間及作用終止指標 ,才能保證電熱作用的安全有效性。第二十六 頁 ，共七十六 頁 。v 目前普遍認為電凝作用深度 (shēnd249。)約 2mm~5mm,電灼作用v 約為 ~2mm,電切作用約 ,并建議于距重要臟器 5mm處進行電手