【正文】 穿刺時(shí)損傷內(nèi)臟 。掌握正確v 的把持 (bǎch237。)的手勢(shì) ,中指或食指做好保護(hù)動(dòng)作 ,穿刺v 時(shí)盡量用巾鉗提高臍周腹壁 ,要均勻 !緩慢 !和v 旋轉(zhuǎn)用力進(jìn)腹 ,避免暴力。對(duì)有腹部手術(shù)史的患者 ,v 有 下腹部手術(shù)史者宜在臍孔上緣穿刺 ,有上腹部手術(shù)v 史者宜在臍孔下穿刺 第五十九 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科張廣亮等報(bào)道應(yīng)用 臍上無(wú)氣腹直接穿刺的方法v 取膀胱截石位 ,%布比卡因臍周皮下浸潤(rùn)麻醉 ,切開臍輪上5mm處皮膚 10~12mm,兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚 ,Trocer先垂直于皮膚刺入切口 ,至筋膜處轉(zhuǎn)成 45176。向臍、盆腔方向刺入腹腔 ,待有突破感后再進(jìn)入 1~2mm,置入 10mm腹腔鏡 ,證實(shí)進(jìn)入腹腔后接氣腹機(jī) ,腹腔壓力 (yāl236。)設(shè)定為 13mmHg,流量設(shè)定為 2~3L/min。v 對(duì)以往有外科手術(shù)史的患者 ,采用臍上穿刺點(diǎn)更有利 臍上穿刺切口愈合后 ,切口更加隱蔽 ,符合女性美學(xué)要求 第六十 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。四：與 CO2有關(guān) (yǒuguān)的并發(fā)癥v臨床常見的是 皮下組織間 CO2氣腫 ,多見于腹膜穿刺口過(guò)大 ,在腹腔內(nèi)高壓力下 CO2自破損的腹膜進(jìn)入腹膜外 ,常在手術(shù)中發(fā)生 ,如果氧飽和度正常 (zh232。ngch225。ng),沒有高碳酸血癥 ,v臨床不需要進(jìn)行特殊處理 “有時(shí)患者在手術(shù)后有隔肌及肩部酸痛感 ,無(wú)須處理 ,數(shù)日可消失。第六十一 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v 二氧化碳可由氣腹針誤入靜脈 (j236。ngm224。i)而進(jìn)入靜脈(j236。ngm224。i)循環(huán)，或術(shù)中盆腔大靜脈 (j236。ngm224。i)破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈 (j236。ngm224。i)循環(huán) 罕見病例如二氧化碳直接進(jìn)入門靜脈 (j236。ngm224。i)致死的報(bào)道。v 第六十二 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。五：靜脈空氣 (kōngq236。)栓塞v 靜脈空氣栓塞 可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。v 聽診聞及水輪音，呼氣末 CO2分壓和血氧飽和度降低也提示空氣栓塞。v — 旦診斷為空氣栓塞，應(yīng)采取以下 (yǐxi224。)措施，首先，立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓v 塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸v 出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過(guò)呼吸系統(tǒng)呼出。第六十三 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。六：術(shù)后疼痛 (t233。ngt242。ng)v 1上腹部疼痛 :一般是由小切口引起 ,其次是人v 工氣腹注氣時(shí)使第 7~12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移位 !伸展而引起。v v 2肩部疼痛 :v 一般發(fā)生在術(shù)后的第一天 ,吸氣時(shí)加重 氣腹壓力超過(guò) 2kPa時(shí) ,術(shù)后患者 (hu224。nzhě)主訴肩背部疼痛 ,可能是由于腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力過(guò)高及二氧化碳?xì)怏w殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)的終末細(xì)支所致 第六十四 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v 一般疼痛好發(fā)于術(shù)后第一天 ,第二天可緩v 解 疼痛嚴(yán)重時(shí)囑患者采取 (cǎiqǔ)膝胸臥位 ,讓二氧化碳v 氣體向盆腔聚集 ,以減少二氧化碳?xì)怏w對(duì)肋間神經(jīng)v 及膈神經(jīng)的刺激 ,減輕癥狀 同時(shí)應(yīng)用地塞米松 5v mg靜脈點(diǎn)滴 ,促進(jìn)二氧化碳?xì)怏w在體內(nèi)的彌散 ,減v 輕疼痛 。第六十五 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。七：刀口愈合 (y249。h233。)不良v 腹腔鏡手術(shù)極少有感染發(fā)生 ,多數(shù)感染僅限于穿刺口皮膚。v 導(dǎo)致感染的原因可能與含v 有醛類的手術(shù)器械有關(guān) ,應(yīng)用前消毒液體沒有用生v 理鹽水徹底沖洗 (chōngxǐ)干凈 ,殘存的消毒液可使穿刺口創(chuàng)v 面產(chǎn)生化學(xué)性炎癥 ,而使刀口延遲愈合，同時(shí)右v 下腹較大穿刺孔為向外夾取切下的組織和標(biāo)本的通v 道 ,反復(fù)夾取可增加感染機(jī)會(huì) 。穿刺鞘擠壓時(shí)間過(guò)v 長(zhǎng) ,引起切口周邊皮膚缺血損傷及壞死等有關(guān)。第六十六 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。八：神經(jīng) (sh233。njīng)損傷v據(jù)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng) (sh233。njīngx236。tǒng)損傷發(fā)生率為 ‰ 左右，例如，忽略患者體位可致 臂從神經(jīng)損傷 ，上肢外展大于 90176。、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或肩托放置不適，均可導(dǎo)致臂叢神經(jīng) 癱瘓。另外，術(shù)者和第一助于不能靠壓患者外展的上肢，患者的上肢應(yīng)固定于身體側(cè)方。第六十七 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v下肢位置放不佳可致 坐骨、肺骨神經(jīng)損傷 ，因此應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)闹蔚?，給予充足的襯墊，避免額外的壓力。兩腿自然拾高并避免臀部過(guò)度外旋 v神經(jīng)損傷可發(fā)生在 — 些腹腔鏡手術(shù) (shǒush249。)中，例如腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，醫(yī)生應(yīng)避免閉孔神經(jīng)損 傷所導(dǎo)致的下肢內(nèi)收肌感覺喪失和下肢麻木第六十八 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。腹腔鏡手術(shù) (shǒush249。)并發(fā)癥的預(yù)防策略（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 （二）因?yàn)楦骨荤R手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅 取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械 (q236。xi232。)，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時(shí)更新器械，使由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零第六十九 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v（三）重視基礎(chǔ)操作， 完善和加強(qiáng)醫(yī)生分級(jí)培訓(xùn)制度 ，降低由于缺少經(jīng)驗(yàn)所致并發(fā)癥。對(duì)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合(zōngh233。)救治并發(fā)癥患者的能力第七十 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。（四） 不盲目擴(kuò)大手術(shù) (shǒush249。)范圍 ，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。 謹(jǐn)慎進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源！ 第七十一 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。（六）重視術(shù)后 持續(xù)加重 (jiāzh242。ng)的腹痛、腰痛和發(fā)熱 ，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。 （七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn) 不明原因出血、血液動(dòng)力學(xué)改變、心博呼吸鄹停 等致死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，或及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助救治，避免死亡發(fā)生第七十二 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v 一般而言 ,并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。但技術(shù)熟練者由于其做困難手術(shù)的機(jī)會(huì)較多,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。要減少并發(fā)癥 ,除注意 (zh249。y236。)內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)操作及手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)培訓(xùn)外 ,還要重視適應(yīng)證的選擇。第七十三 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v “夏恩蘭 ,李自新將 /缺乏經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者作為腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證 ,既是對(duì)患者負(fù)責(zé) ,也是對(duì)術(shù)者的關(guān)愛。v中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會(huì)在 1997年頒發(fā)了 /婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范 (草稿 )雖然該操作規(guī)范尚需要修改完善 (w225。nsh224。n),但臨床醫(yī)生若能認(rèn)真執(zhí)行 ,將有利于減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。第七十四 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。謝 謝第七十五 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)婦 科腹腔 鏡 手 術(shù) 并 發(fā) 癥防治。常于 術(shù) 后 1d~14d發(fā)現(xiàn) ,多表 現(xiàn)為術(shù) 后高 熱 。大部分 腸電熱損傷 (約 75%)術(shù) 中常 難 以 發(fā)現(xiàn) 多于 術(shù) 。中 腸損傷 后 僅 少量 腸 內(nèi)容物溢出 ,可腹腔 鏡 下 進(jìn) 行 腸 修 補(bǔ) 手。氣體向盆腔聚集 ,以減少二氧化碳?xì)怏w 對(duì)肋 間 神 經(jīng) 。腹腔 鏡 手 術(shù) 極少有感染 發(fā) 生 ,多數(shù)感染 僅 限于穿刺口皮膚。不要 頻繁 (p237。nf225。n)更 換 手 術(shù) 能源第七十六 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。