【正文】 穿刺時損傷內(nèi)臟 。掌握正確v 的把持 (bǎch237。)的手勢 ,中指或食指做好保護動作 ,穿刺v 時盡量用巾鉗提高臍周腹壁 ,要均勻 !緩慢 !和v 旋轉(zhuǎn)用力進腹 ,避免暴力。對有腹部手術(shù)史的患者 ,v 有 下腹部手術(shù)史者宜在臍孔上緣穿刺 ,有上腹部手術(shù)v 史者宜在臍孔下穿刺 第五十九 頁 ，共七十六 頁 。v 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院婦產(chǎn)科張廣亮等報道應(yīng)用 臍上無氣腹直接穿刺的方法v 取膀胱截石位 ,%布比卡因臍周皮下浸潤麻醉 ,切開臍輪上5mm處皮膚 10~12mm,兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚 ,Trocer先垂直于皮膚刺入切口 ,至筋膜處轉(zhuǎn)成 45176。向臍、盆腔方向刺入腹腔 ,待有突破感后再進入 1~2mm,置入 10mm腹腔鏡 ,證實進入腹腔后接氣腹機 ,腹腔壓力 (yāl236。)設(shè)定為 13mmHg,流量設(shè)定為 2~3L/min。v 對以往有外科手術(shù)史的患者 ,采用臍上穿刺點更有利 臍上穿刺切口愈合后 ,切口更加隱蔽 ,符合女性美學要求 第六十 頁 ，共七十六 頁 。四：與 CO2有關(guān) (yǒuguān)的并發(fā)癥v臨床常見的是 皮下組織間 CO2氣腫 ,多見于腹膜穿刺口過大 ,在腹腔內(nèi)高壓力下 CO2自破損的腹膜進入腹膜外 ,常在手術(shù)中發(fā)生 ,如果氧飽和度正常 (zh232。ngch225。ng),沒有高碳酸血癥 ,v臨床不需要進行特殊處理 “有時患者在手術(shù)后有隔肌及肩部酸痛感 ,無須處理 ,數(shù)日可消失。第六十一 頁 ，共七十六 頁 。v 二氧化碳可由氣腹針誤入靜脈 (j236。ngm224。i)而進入靜脈(j236。ngm224。i)循環(huán)，或術(shù)中盆腔大靜脈 (j236。ngm224。i)破裂致氣體進入低壓的靜脈 (j236。ngm224。i)循環(huán) 罕見病例如二氧化碳直接進入門靜脈 (j236。ngm224。i)致死的報道。v 第六十二 頁 ，共七十六 頁 。五：靜脈空氣 (kōngq236。)栓塞v 靜脈空氣栓塞 可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。v 聽診聞及水輪音，呼氣末 CO2分壓和血氧飽和度降低也提示空氣栓塞。v — 旦診斷為空氣栓塞，應(yīng)采取以下 (yǐxi224。)措施，首先，立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓v 塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸v 出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出。第六十三 頁 ，共七十六 頁 。六：術(shù)后疼痛 (t233。ngt242。ng)v 1上腹部疼痛 :一般是由小切口引起 ,其次是人v 工氣腹注氣時使第 7~12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移位 !伸展而引起。v v 2肩部疼痛 :v 一般發(fā)生在術(shù)后的第一天 ,吸氣時加重 氣腹壓力超過 2kPa時 ,術(shù)后患者 (hu224。nzhě)主訴肩背部疼痛 ,可能是由于腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力過高及二氧化碳氣體殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)的終末細支所致 第六十四 頁 ，共七十六 頁 。v 一般疼痛好發(fā)于術(shù)后第一天 ,第二天可緩v 解 疼痛嚴重時囑患者采取 (cǎiqǔ)膝胸臥位 ,讓二氧化碳v 氣體向盆腔聚集 ,以減少二氧化碳氣體對肋間神經(jīng)v 及膈神經(jīng)的刺激 ,減輕癥狀 同時應(yīng)用地塞米松 5v mg靜脈點滴 ,促進二氧化碳氣體在體內(nèi)的彌散 ,減v 輕疼痛 。第六十五 頁 ，共七十六 頁 。七：刀口愈合 (y249。h233。)不良v 腹腔鏡手術(shù)極少有感染發(fā)生 ,多數(shù)感染僅限于穿刺口皮膚。v 導致感染的原因可能與含v 有醛類的手術(shù)器械有關(guān) ,應(yīng)用前消毒液體沒有用生v 理鹽水徹底沖洗 (chōngxǐ)干凈 ,殘存的消毒液可使穿刺口創(chuàng)v 面產(chǎn)生化學性炎癥 ,而使刀口延遲愈合，同時右v 下腹較大穿刺孔為向外夾取切下的組織和標本的通v 道 ,反復夾取可增加感染機會 。穿刺鞘擠壓時間過v 長 ,引起切口周邊皮膚缺血損傷及壞死等有關(guān)。第六十六 頁 ，共七十六 頁 。八：神經(jīng) (sh233。njīng)損傷v據(jù)報道腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng) (sh233。njīngx236。tǒng)損傷發(fā)生率為 ‰ 左右，例如，忽略患者體位可致 臂從神經(jīng)損傷 ，上肢外展大于 90176。、手術(shù)時間過長或肩托放置不適，均可導致臂叢神經(jīng) 癱瘓。另外，術(shù)者和第一助于不能靠壓患者外展的上肢，患者的上肢應(yīng)固定于身體側(cè)方。第六十七 頁 ，共七十六 頁 。v下肢位置放不佳可致 坐骨、肺骨神經(jīng)損傷 ，因此應(yīng)使用恰當?shù)闹蔚桑o予充足的襯墊，避免額外的壓力。兩腿自然拾高并避免臀部過度外旋 v神經(jīng)損傷可發(fā)生在 — 些腹腔鏡手術(shù) (shǒush249。)中，例如腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，醫(yī)生應(yīng)避免閉孔神經(jīng)損 傷所導致的下肢內(nèi)收肌感覺喪失和下肢麻木第六十八 頁 ，共七十六 頁 。腹腔鏡手術(shù) (shǒush249。)并發(fā)癥的預(yù)防策略（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風險。 （二）因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅 取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械 (q236。xi232。)，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時更新器械，使由于機器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零第六十九 頁 ，共七十六 頁 。v（三）重視基礎(chǔ)操作， 完善和加強醫(yī)生分級培訓制度 ，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合(zōngh233。)救治并發(fā)癥患者的能力第七十 頁 ，共七十六 頁 。（四） 不盲目擴大手術(shù) (shǒush249。)范圍 ，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來選擇。 謹慎進行超出手術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源！ 第七十一 頁 ，共七十六 頁 。（六）重視術(shù)后 持續(xù)加重 (jiāzh242。ng)的腹痛、腰痛和發(fā)熱 ，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。 （七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn) 不明原因出血、血液動力學改變、心博呼吸鄹停 等致死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，或及時中轉(zhuǎn)開腹，請相關(guān)科室協(xié)助救治，避免死亡發(fā)生第七十二 頁 ，共七十六 頁 。v 一般而言 ,并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。但技術(shù)熟練者由于其做困難手術(shù)的機會較多,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。要減少并發(fā)癥 ,除注意 (zh249。y236。)內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)操作及手術(shù)醫(yī)師的分級培訓外 ,還要重視適應(yīng)證的選擇。第七十三 頁 ，共七十六 頁 。v “夏恩蘭 ,李自新將 /缺乏經(jīng)驗的手術(shù)者作為腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證 ,既是對患者負責 ,也是對術(shù)者的關(guān)愛。v中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會在 1997年頒發(fā)了 /婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范 (草稿 )雖然該操作規(guī)范尚需要修改完善 (w225。nsh224。n),但臨床醫(yī)生若能認真執(zhí)行 ,將有利于減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。第七十四 頁 ，共七十六 頁 。謝 謝第七十五 頁 ，共七十六 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)婦 科腹腔 鏡 手 術(shù) 并 發(fā) 癥防治。常于 術(shù) 后 1d~14d發(fā)現(xiàn) ,多表 現(xiàn)為術(shù) 后高 熱 。大部分 腸電熱損傷 (約 75%)術(shù) 中常 難 以 發(fā)現(xiàn) 多于 術(shù) 。中 腸損傷 后 僅 少量 腸 內(nèi)容物溢出 ,可腹腔 鏡 下 進 行 腸 修 補 手。氣體向盆腔聚集 ,以減少二氧化碳氣體 對肋 間 神 經(jīng) 。腹腔 鏡 手 術(shù) 極少有感染 發(fā) 生 ,多數(shù)感染 僅 限于穿刺口皮膚。不要 頻繁 (p237。nf225。n)更 換 手 術(shù) 能源第七十六 頁 ，共七十六 頁 。