【正文】 前、后葉，上緣游離，內(nèi)2／3包圍輸尿管，外1／3部分移行為骨盆漏斗韌帶，卵巢血管由此穿過。卵巢內(nèi)側與子宮角之間的闊韌帶稍增厚部分稱卵巢固有韌帶。子宮動、靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。腹腔鏡保留附件手術時近子宮角側切斷固有韌帶，切除附件時，近卵巢門離斷漏斗韌帶，行廣泛性手術時，高位切斷漏斗韌帶。3．子宮骶骨韌帶(圖669) 從子宮頸后面的上方，向兩側繞過直腸到達第3骶椎前面的筋膜，長約4～5cm。腹腔鏡單純?nèi)訉m切除時，靠近子宮頸切斷骶韌帶，廣泛全子宮切除時．剪開直腸腹膜反褶，推開直腸，分離直腸側窩，靠近骶骨離斷骶韌帶。 圖68 鏡下子宮骶韌帶（A） 圖69 子宮切除時暴露的骶韌帶（A）4．主韌帶(圖70) 在闊韌帶的下部，橫行于子宮頸的兩側，止于骨盆側壁，又稱子宮頸橫韌帶。內(nèi)有子宮動脈、陰道動脈及其靜脈叢(圖71)。腹腔鏡全子宮切除術時，靠近子宮頸管切斷：廣泛全子宮切除時，先游離輸尿管，暴露膀胱側窩，然后靠近盆壁離斷。 圖70 A鏡下的主韌帶 B子宮血管上行支 圖71 主韌帶內(nèi)動脈示意圖(三)卵巢、輸卵管(見圖65)卵巢為一對扁橢圓形的性腺．位于輸卵管的后下方，具有生殖和內(nèi)分泌功能，對維持女性體態(tài)起重要作用。卵巢表面無腹膜，屬盆腔內(nèi)的游離器官。輸卵管為一對細長而彎曲的管，位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi)，內(nèi)側與子宮角相連通，外端游離，與卵巢接近，全長約8～14cm。腹腔鏡卵巢腫瘤剔除或子宮切除時，應盡量保護正常的卵巢組織。二、泌尿系統(tǒng) (一)膀胱(圖72)是儲存尿液的肌性囊性器官，其大小、形狀和位置均隨尿液充滿的程度而異。一般正常成年人容量約300～500ml，最大容量可達800ml。新生兒的膀胱容量約為成人的l／10。膀胱充盈時呈卵圓形一膀胱空虛時呈三棱錐體形，分尖、體、底和頸4部分，在膀胱底的內(nèi)面有一個三角形區(qū)域，由于缺少粘膜下層，粘膜與肌層緊密，無論在膀胱膨脹或收縮時都保持平滑狀態(tài)，此區(qū)稱膀胱三角，位于兩輸尿管口與尿道內(nèi)口三者連線間。兩側輸尿管口之間的粘膜形成一橫行皺襞，稱輸尿管間襞，膀胱鏡檢或子宮腔鏡代膀胱鏡檢時，此區(qū)域為一蒼白帶，可作為尋找輸尿管口的標志(圖73)。 圖72 鏡下充盈的膀胱（A） 圖73 膀胱三角區(qū)（A）成人膀胱位于小骨盆腔的前部，空虛時，膀胱尖不超過恥骨聯(lián)合上緣，當充盈時，可在恥骨聯(lián)合以上。腹腔鏡手術時，當選擇恥聯(lián)上穿刺點時，必須排空膀胱，穿刺點的位置應在恥聯(lián)上兩橫指偏向左側約2~3cm，臍側韌帶的外側穿刺進針，可以避免刺破膀胱。膀胱側窩：頂部為膀胱旁窩的腹膜及臍內(nèi)側韌帶，底部為盆膈上筋膜，內(nèi)側為膀胱子宮頸韌帶。外界為閉孔肌，其間為疏松結締組織及脂肪組織。膀胱側窩內(nèi)并無重要的血管。偶爾可見從腹下動脈分支的異常的閉孔動脈。腹腔鏡下操作時，剪斷圓韌帶，剪開闊韌帶前后葉、膀胱腹膜反折及膀胱子宮頸間隙組織，推開膀胱至子宮頸外口3cm，從閉鎖的髂內(nèi)動脈外側，用彎分離鉗向主韌帶方向壓迫，即可頂?shù)竭M入膀胱側窩(圖74)，此窩是腹腔鏡廣泛全子宮切除術時切除主韌帶3cm以上的關鍵位置。 圖74 A膀胱側窩 B宮頸 C輸尿管 圖75 鏡下輸尿管（A）(二)輸尿管(圖75)屬腹膜后器官，是一對細長的肌性管道，左、右各一，長約20～30cm，起于腎盂，終于膀胱。輸尿管分為三段：腹段、盆段和壁內(nèi)段。輸尿管從腎盂開始，沿腰大肌前面下降，在小骨盆入口處，右側輸尿管跨過髂外動脈，左側輸尿管跨過髂總動脈末端的前方。入盆腔后，沿盆壁向后下，穿過子宮頸外側達膀胱底，在距子宮頸外側緣約2cm處，輸尿管穿過子宮動脈進入膀胱底。在膀胱底外上角，輸尿管向內(nèi)下斜穿膀胱壁，開口于膀胱內(nèi)面的輸尿管口，此部稱壁內(nèi)段，即所謂隧道。在清掃髂總淋巴時，必須認清輸尿管的行徑(圖76)。在行腹腔鏡廣泛全子宮切除時，鏡下必須游離壁段輸尿管，即打隧道。由于鏡下游離壁段輸尿管難度大，因此，極易損傷該段輸尿管。 圖76 A游離后的輸尿管 B髂外動脈 圖77 A直腸 B子宮 C骨盆漏斗韌帶三、直 腸直腸(圖77)位于骶、尾骨與子宮、陰道之間。此處的腹膜皺褶形成直腸子宮陷凹。凹內(nèi)有乙狀結腸及回腸袢伸入。直腸側窩位于盆腔腹膜下方，前為子宮主韌帶，后為直腸側韌帶，底為盆膈，外側上界為梨狀肌，下界為肛提肌，內(nèi)側為子宮骶韌帶和直腸，骶骨形成直腸側窩的后緣，側窩的頂部貼著輸尿管的腹膜，當進入主韌帶的內(nèi)側以前，髂內(nèi)動、靜脈位于直腸側的深部。主韌帶形成直腸側窩的尾部和側緣。腹腔鏡廣泛全子宮切除術時，必須暴露直腸側窩(圖78)．才能切除3crn的骶、主韌帶。圖78 A直腸側窩 B直腸1. 若不給自己設限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海，哪有人生風平浪靜。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時間，總會看清一些事。用一些事情，總會看清一些人。有時候覺得自己像個神經(jīng)病。既糾結了自己，又打擾了別人。努力過后，才知道許多事情，堅持堅持，就過來了。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。歲月是有情的，假如你奉獻給她的是一些色彩，它奉獻給你的也是一些色彩。你必須努力，當有一天驀然回首時，你的回憶里才會多一些色彩斑斕，少一些蒼白無力。只有你自己才能把歲月描畫成一幅難以忘懷的人生畫卷。