【文章內(nèi)容簡介】 HED =NOAEL (mg/kg) [動物體重 (kg) 247。 人體重 (kg)] 9 在最終確定最低劑量時，應(yīng)注意比較各種方法所獲得的結(jié)果?；诎踩钥紤]，盡可能選擇較小的劑量作為最低劑量。 ②最大劑量： 最大劑量的確定并無明確的規(guī)定，一般是根據(jù)藥理學(xué)和毒理學(xué)的研究結(jié)果，參考同類藥物的 臨床最大耐受劑量而選擇一個預(yù)期劑量，一般為可逆性毒性劑量的 1/10，并應(yīng)超過臨床預(yù)期治療劑量。當(dāng)試驗至預(yù)先設(shè)定的最大劑量組仍無不良反應(yīng)時，可以終止試驗。 （ 3）分組 在最小起始量至最大劑量之間設(shè)若干組，組間劑量根據(jù)藥物毒性大小和研究人員的經(jīng)驗確定。對于毒性較小者可少設(shè)幾個組，對于作用較強、毒性較大者，則應(yīng)縮小劑距多設(shè)幾個組。一般情況下，至少設(shè)置 5 個劑量組，每組至少 6－ 8人，且各組中還應(yīng)另外包括至少 2名受試者接受安慰劑，與試驗藥進行對照觀察。對于關(guān)鍵劑量組或可能產(chǎn)生毒性作用的劑量組，應(yīng)考慮增加接受安 慰劑的受試者例數(shù)，甚至可以采取與試驗藥物相同的例數(shù)。 (4)試驗原則 耐受性試驗必須在國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的國家藥品臨床研究機構(gòu)（Ⅰ期）進行。 各劑量組按劑量由低向高遞增進行，在前一劑量組給藥結(jié)束，臨床觀察及實驗室檢查報告全部獲得結(jié)果后，如未顯示不能接受的不良反應(yīng)時，方可進入下一劑量組試驗。 每名受試者只能接受一個劑量的試驗，不得對同一受試者進行劑量遞增試驗或連續(xù)給藥，不得多個劑量組同時進行。 如在遞增至設(shè)定的最大劑量時無受試者、臨床試驗研究者或者臨床不能接受的任何不良反應(yīng)發(fā)生，則可結(jié)束耐受性試驗。如 尚未達到設(shè)定的最大劑量時已出現(xiàn) 不能接受的不良反應(yīng)時 ，則應(yīng)中止耐受性試驗。此時，前一組劑量即為耐受劑量。 單劑耐受性試驗受試者一般不宜同時進行藥代動力學(xué)試驗，但在確保試驗結(jié)果不受影響及受試者的安全性的條件下，也可以同時進行。 （ 5）觀察指標(biāo)及觀察時間 10 觀察指標(biāo)：每次給藥后應(yīng)觀察受試者的生命體征、臨床癥狀 /體征，同時測定 12導(dǎo)聯(lián)心電圖以及血、尿常規(guī)、肝、腎功能等生化檢驗。此外，由于藥物藥理 /毒理作用不同，尚需包括某些特殊實驗室檢查與特殊檢查等，特別是針對不同動物種屬的不同毒性表現(xiàn)以及動物所不能表現(xiàn)的在人體可能產(chǎn) 生的毒性而需要考慮的各種觀察指標(biāo)。如頭孢菌素應(yīng)增加與出、凝血試驗有關(guān)的指標(biāo)。 觀察時間：受試前 1 日觀察上述全部項目，受試后觀察時間根據(jù)給藥途徑而定，一般要求如下： 口服或肌注給藥：根據(jù)藥物臨床前的藥理毒理及藥代動力學(xué)研究結(jié)果、已有的試驗結(jié)果和不同類別藥物的特點對各觀察指標(biāo)制訂各自的觀察時間，并說明依據(jù)。 靜脈給藥：增加給藥結(jié)束時觀察臨床癥狀及體檢，其他同口服給藥。 特殊指標(biāo)：根據(jù)具體情況確定其觀察 時間， 并需說明依據(jù)。 當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)或?qū)嶒炇覚z查等異常時，需追蹤至不良反應(yīng)消失以及實驗室檢查等恢 復(fù)正常為止。 2）多劑耐受性試驗 在單劑耐受性試驗結(jié)束并確認(rèn)受試者的安全性后，才可進行多劑耐受性試驗。 多劑耐受性試驗的受試者選擇、劑量確定、分組、試驗原則、觀察指標(biāo)和觀察時間等可參照單劑耐受性試驗的要求，但應(yīng)進行必要的修改，并說明依據(jù)。多劑耐受性試驗的劑量一般應(yīng)包括臨床擬推薦的最高劑量。 （二）藥代動力學(xué)試驗 藥代動力學(xué) （ pharmacokiics） 試驗?zāi)康臑殛U明藥物在人體的吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律，為制訂合理的臨床方案提供依據(jù)。 抗菌藥物的藥代動力學(xué)試驗內(nèi)容及要求詳見《化學(xué)藥物臨床藥代動力學(xué)研究 技術(shù)指導(dǎo)原則》，但要更加關(guān)注抗菌藥物的特點。 11 一般而言，健康志愿者的單次和多次給藥的藥代動力學(xué)試驗、進食對口服制劑藥代動力學(xué)的影響應(yīng)首先進行，并應(yīng)在開始病種、劑量等探索試驗前予以完成。藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué)試驗、藥物代謝產(chǎn)物的藥代動力學(xué)試驗、目標(biāo)適應(yīng)癥患者的藥代動力學(xué)試驗、特殊人群的藥代動力學(xué)試驗、 藥物－藥物的藥代動力學(xué)相互作用研究 可在隨后陸續(xù)進行。 （三）藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué)試驗 (PK/PD) 藥代動力學(xué)試驗可以闡明藥物在人體的吸收、分布、代謝和排泄的規(guī)律，充分反映特定部位藥物濃度與持續(xù)時間的動 態(tài)關(guān)系，但不能反映藥代參數(shù)與抗菌作用之間的關(guān)系。藥效動力學(xué)(pharmacodynamics)可以確定抗菌藥物劑量 /濃度與其抗菌效果的動態(tài)關(guān)系。藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué)試驗是將濃度、時間和抗菌效果結(jié)合起來研究在特定劑量 /濃度和特定給藥方法下抗菌效果的時間過程，可以評價特定部位的藥物濃度與目標(biāo)微生物的體外敏感性和臨床結(jié)果的關(guān)系。通常情況下，血液藥物濃度與最低抑菌濃度有關(guān)。此外，可以將藥物濃度－時間－效應(yīng)關(guān)系轉(zhuǎn)化為單一的藥物暴露量測定（如藥物濃度高于最低抑菌濃度的時間（ TMIC））與微生物和 /或臨床結(jié)果相聯(lián)系， 以確定最佳的給藥方案。藥效學(xué)變量（例如 AUC/MIC、 Cmax/MIC、 TMIC）的選擇將取決于抗菌作用的機制。整個藥物開發(fā)計劃中都應(yīng)當(dāng)進行 PK/PD評價 ,其具體的試驗方法應(yīng)根據(jù)不同藥物的特點而選擇。 通過藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué)試驗，要盡可能明確抗菌藥物的作用特點，盡可能區(qū)分其是屬于 時間依賴性 (Timedependent)還是屬于 濃度依賴性 (Concentrationdependent)抗菌藥物 。 （四） 探索和確證臨床試驗 1．目的及內(nèi)容 臨床試驗的目的是探索并確證藥物對目標(biāo)適應(yīng)證患者的療效和安全性， 評價利益與風(fēng)險關(guān)系，最終為藥物注冊申請獲得批準(zhǔn)提供充分的依據(jù)。 探索性試驗對劑量的探索采用不同劑量設(shè)計以初步評價藥物劑量 — 效應(yīng)關(guān)系，對適應(yīng)證的探索采用平行劑量 — 效應(yīng)設(shè)計以確定藥物對目標(biāo)適應(yīng)證的劑量 — 效應(yīng)關(guān)系。探索性試驗應(yīng)根據(jù) 12 具體的目的，充分考慮藥物特點、劑型、疾病狀態(tài)及人群差異等因素，采用靈活可變的多種方法進行設(shè)計并對數(shù)據(jù)進行分析，包括隨機盲法對照試驗。探索性試驗要有足夠的樣本量。 確證性試驗是一種事先提出假設(shè)并對其進行檢驗的隨機對照試 驗。任何涉及藥物安全有效性的每一個關(guān)鍵性的問題都需要通過確證性試驗予以進行充分的回答。 2． 細菌實驗室檢查要求 抗菌藥物臨床試驗中對細菌實驗室檢查有著嚴(yán)格要求，包括實驗室資質(zhì)、實驗程序及內(nèi)容等方面。 1)實驗室資質(zhì) 實驗室必須具有開展相關(guān)微生物學(xué)實驗檢查的實驗設(shè)施，必須通過公認(rèn)的檢查和質(zhì)量控制或水平考核項目。實驗室應(yīng)當(dāng)提供 質(zhì)量控制和質(zhì)量保證程序以及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程以備審核。 多中心臨床試驗的各個中心的臨床微生物實驗室負(fù)責(zé)進行臨床試驗標(biāo)本的采集和運送，細菌培養(yǎng)、分離和鑒定，以及臨床分離菌株的保存和運輸。各中心可采用紙片法 (KB法 )進行臨床試驗分離菌的藥敏測定。 多中心臨床試驗需設(shè)立中心臨床微生物實驗室。該室一般設(shè)立在臨床試驗負(fù)責(zé)單位有資質(zhì)的臨床微生物研究室內(nèi)，負(fù)責(zé)制定臨床試驗中統(tǒng)一的細菌學(xué)實驗室檢測要求和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并監(jiān)督其實施情況；接受各中心送交的臨床分離菌并進行復(fù)核鑒定；對全部臨床分離菌進行最低抑菌濃度 (MIC)測定。 2)實驗程序 試驗方案應(yīng)當(dāng)列出標(biāo)本采集、運送、分離、鑒定、藥敏試驗、保存、運輸和質(zhì)量控制等的要求，具體如下： (1)標(biāo)本采集的時限 13 方案中應(yīng)當(dāng)確定研究藥物給藥前和給藥后多長時間采集標(biāo)本。 (2)標(biāo)本的采集和運送 應(yīng)根據(jù)不同的的感染部位選用相應(yīng)的標(biāo)本采集方法。對于不易到達的部位或預(yù)期含有正常菌群的部位的感染，應(yīng)當(dāng)制定具體的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這一點非常重要。 標(biāo)本應(yīng)當(dāng)盡快運送到實驗室，應(yīng)當(dāng)確定標(biāo)準(zhǔn)的保存條件和運送方法。應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床標(biāo)本采集和統(tǒng)一的臨床微生物實驗室操作程序，以保證質(zhì)量。 (3)細菌分離鑒定 一般而言，細 菌應(yīng)當(dāng)常規(guī)鑒定到種水平。細菌分離和鑒定方法及操作程序應(yīng)符合規(guī)定要求，所使用的試劑等符合試驗要求。 (4)血清學(xué)診斷和直接免疫或分子檢測方法 如需要采用血清學(xué)診斷和直接免疫或分子檢測方法進行細菌分型或病源學(xué)診斷時，其靈敏度和特異性需要確認(rèn)和驗證。 (5)菌株的保存與運輸 臨床試驗中分離的北認(rèn)為屬于病原菌的菌株應(yīng)當(dāng)選用相應(yīng)的條件保存和運輸。 （ 6）藥物敏感性試驗 藥物敏感性試驗操作應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進行試驗，并應(yīng)包括質(zhì)控菌株。這種標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)該與臨床前藥理學(xué)研究的試驗方法相一致。 藥物敏感試驗常用的測定方法如 下： ①紙片法 紙片法的操作必須遵循標(biāo)準(zhǔn)化的指南。對于臨床試驗，應(yīng)當(dāng)遞交詳細的方案，記錄抑菌圈直徑。 ②稀釋法 應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)的稀釋步驟。整個稀釋范圍都應(yīng)當(dāng)測定，以便得到讀數(shù)范圍內(nèi)（而不是讀數(shù)范圍外）的終點。臨床試驗中應(yīng)當(dāng)測定所有收集到的病原菌的 MIC值，計算 MIC50和 MIC90值等。 （ 7）菌種的分組和特殊菌株的統(tǒng)計 14 在評價細菌實驗室檢測結(jié)果和臨床療效時，采用以下的方法可以提高臨床相關(guān)性的評價： ①按范圍更廣的病原菌分類（例如革蘭陽性和革蘭陰性） 核對感染，并按種進行統(tǒng)計。 ②對細菌特定的屬和種中的具體的 耐藥分離株進行統(tǒng)計。例如對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（ MRSA），應(yīng)作為與甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌菌株不同的一個子集。 ③對是否產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶進行分析，特別是β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。對證實為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌進行統(tǒng)計。 ④對青霉素敏感和不敏感（包括中介）肺炎鏈球菌進行統(tǒng)計。 ⑤對萬古霉素敏感和不敏感（包括中介）腸球菌進行統(tǒng)計。