【文章內(nèi)容簡介】 源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利替唑胺、第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等）、碳青霉烯類（亞胺培南西司他丁、美羅培南等）、多粘菌素等，應嚴格控制使用。（二）抗菌藥物分級使用管理根據(jù)患者病情需要，其他抗菌藥物無效，需使用二線或以上抗菌藥物時，需有藥敏結(jié)果證實；若無明確的藥敏指征，需要使用二線藥物時，應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或診療組組長簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄。嚴格控制三線、三聯(lián)抗菌藥物使用。門診禁用三線、三聯(lián)抗菌藥物。住院患者，根據(jù)病情，需要三線藥物或三聯(lián)抗菌藥物治療時，應具有嚴格臨床用藥指征或確實依據(jù)方可使用，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。下列情況可直接使用二線藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實二線以下藥物有效時應盡可能改為二線以下藥物。（1）感染病情嚴重者如：①敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦混合感染的患者。（2）免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC1X109／L或中性粒細胞0．5X109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?。虎呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?。（3）病原菌只對二線抗菌藥物敏感的感染。下列情況可直接使用三線藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實低線藥物有效時應盡可能改為低線藥物。（1）感染病情特別嚴重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復蘇術(shù)救回的病人；④使用人工呼吸器。（2）接受免疫抑制劑或腫瘤化學療法的病人，且血WBC1X109／L或中性粒細胞／L。（3）病原菌只對三線抗菌藥物敏感的感染。（三）醫(yī)院常用抗菌藥物分級見附表9二、病原微生物檢測醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查。三、管理與監(jiān)督醫(yī)院成立抗菌藥物管理辦公室，辦公室成員如下：主 任： 劉衛(wèi)東副主任： 呂貴林 任雪松成 員： 沈 特 　紀光和 喬玉華 胡仲云田 森 汪樓生 李云森 　　彭詩祥李洪春 廖力勇 李新賢 　　譚珍蘭胡孔旺 楊秀蘭 馬永健 張 宏謝洪春 谷鵬鵬辦公室設在藥劑科，任雪松兼任辦公室主任。辦公室的職責如下：（1）根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物管理的目標、任務和要求，在藥事管理委員會領(lǐng)導下制定具體工作計劃并組織實施與監(jiān)督。（2）根據(jù)本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等情況，以《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》為基礎制訂《本院抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》。（3）合理使用抗菌藥物專家咨詢小組從宏觀上監(jiān)控全院抗菌藥物的使用。定期檢查，調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則，對存在問題及時提出改進措施。討論抗菌藥物使用過程中存在問題及解決辦法，指導臨床合理用藥。（4）藥劑科定期統(tǒng)計分析全院及各科室的門診、病區(qū)抗菌藥物使用率、用量等，隨時掌握任何異常使用情況。（5）定期組織醫(yī)務人員進行臨床微生物學、抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染的相關(guān)性等知識的宣教，提高全院抗菌藥物合理使用水平。（6）組織評價各類抗菌藥物的不良反應，淘汰療效較差和不良反應嚴重的抗菌藥物。對抗菌藥物實行分線使用、分級管理，并有計劃地對同代藥物輪換使用。對廣譜抗菌藥物及(去甲)萬古霉素等的使用應實施慎用制度。萬古霉素應用指征：①多重耐藥菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）、腸球菌等革蘭陽性球菌感染；②其他藥物治療無效的耐藥革蘭陽性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌陽性的重癥感染的初始用藥；④口服給藥用于甲硝唑治療失敗的或嚴重的艱難梭菌感染(偽膜性腸炎)；⑤可能有高耐藥性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手術(shù)的預防性使用。預防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預防用藥指征的非手術(shù)病人。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，須有高級職稱醫(yī)生或科主任查房記錄，明確使用指征。門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日(抗結(jié)核藥物除外)。嚴格控制多藥聯(lián)用。對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。應做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60％以上。藥劑科定期對全院門診（抽查）、住院病人進行抗菌藥物使用率的調(diào)查。住院病人抗菌藥物使用率力爭控制在65％以下。藥劑科按要求建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度，對一些價格昂貴和不良反應較大的抗菌藥物實行限制性應用，必要時予以停用。定期為臨床醫(yī)務人員提供有關(guān)抗感染藥物的信息。 護士應了解各種抗感染藥物的藥理作用和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并嚴密觀察病人用藥后的反應。科主任及二線醫(yī)師要定期檢查本科、本組抗菌藥物使用情況，及時發(fā)現(xiàn)治療中抗菌藥物使用不合理之處，并予以指導和糾正。第三篇 各類抗菌藥物的適應癥與注意事項一、青霉素類本類藥物可分為：（一）主要作用于革蘭陽性菌的窄譜青霉素類，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌對本類藥物耐藥。（三）廣譜青霉素，主要包括二類：氨基青霉素類，如氨芐西林、阿莫西林。抗菌譜較青霉素廣，對革蘭陽性菌作用與青霉素相仿，對部分革蘭陰性菌如大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和奇異變形桿菌等具有抗菌活性。抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。對部分腸桿菌科細菌有效，對銅綠假單胞菌有良好抗菌作用。適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、婦科感染膿毒血癥等。注意事項：無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。?，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。因此溶媒不宜用葡萄糖，而應用氯化鈉。二、頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢替唑、頭孢硫脒等，口服制劑有頭孢氨芐、頭孢拉定和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等亦具有抗菌活性，對部分革蘭陰性球菌如卡他布蘭漢菌、腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌亦具抗菌活性，但對假單孢菌、不動桿菌、沙雷桿菌、糞鏈球菌無效；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多等，口服制劑有頭孢呋辛酯、頭孢克洛和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對陽性菌的作用不及第一、二代，但其中頭孢噻肟和頭孢曲松對對肺炎鏈球菌（包括青霉素耐藥菌株）、化膿性鏈球菌及其他鏈球菌屬有良好作用，可與第一代相比擬。對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，對卡他布蘭漢菌、腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌作用強，對沙雷桿菌、腸桿菌菌、不動桿菌及假單孢菌的作用則不同品種間差異較大，頭孢哌酮和頭孢他定對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性，多數(shù)第三代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）水解。注射品種有頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢他定等，口服品種有頭孢克肟、頭孢他美酯、頭孢地尼和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他定相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。所有頭孢菌素類對耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。注意事項：禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關(guān)治療。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。頭孢孟多、頭孢哌酮等可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血。亦可引起戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。三、氧頭孢類拉氧頭孢抗菌性能與第三代頭孢菌素相近，對多種革蘭陰性菌有良好的抗菌作用。對厭氧菌有良好的抗菌作用，同時對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。注意事項：用藥后可致可導致低凝血酶原血癥或明顯出血（有時是致命的），預防使用維生素K每周10mg可防止凝血酶原減少，由于某種原因這種毒性，臨床上寧可選用其他第三代頭孢菌素。本藥亦可引起戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。四、單環(huán)類氨曲南抗菌譜為革蘭陰性菌，對陽性菌無效，不適合社區(qū)感染。對銅綠假單孢菌的作用低于頭孢他定，與慶大霉素相近；對于質(zhì)粒傳導的β內(nèi)酰胺酶，本品較三代頭孢菌素穩(wěn)定，建議用于對β內(nèi)酰胺類過敏的陰性菌感染患者。注意事項：本品對肝臟毒性不大，但對肝功能已受損的患者應觀察其動態(tài)變化。本品與頭孢西丁在體外與體內(nèi)起拮抗作用。五、頭霉素類頭霉素類藥物對革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭孢菌素，對革蘭陰性菌作用優(yōu)異。本類藥物對革蘭陰性菌β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭孢西丁、頭孢美唑的抗菌譜類似第二代頭孢菌素，頭孢米諾、頭孢替坦與第三代頭孢菌素相近。本類藥物對厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強的作用。六、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。目前臨床應用者有氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、阿莫西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦。注意事項：應用阿莫西林克拉維酸、替卡西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦等藥物前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮舒巴坦。應用本類藥物時如發(fā)生過敏反應，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應用。 七、碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差，臨床主要用于產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性菌。目前在國內(nèi)應用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南西司他丁、美羅培南和帕尼培南倍他米隆。注意事項：禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。八、林可霉素和克林霉素林可霉素類包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。兩者的抗菌譜與紅霉素相似但較窄，僅對葡萄球菌屬（包括耐青霉素菌株）、鏈球菌屬、白喉桿菌、炭疽桿菌等革蘭陽性菌有效，對革蘭陰性菌如流感嗜血桿菌、奈瑟菌屬及支原體屬均無效，此點有別于紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。本類