【文章內容簡介】 職業(yè)狀況 經(jīng)濟承受能力 ? 早期 PD治療 ? 中期 PD治療 ? 晚期 PD治療： －癥狀波動 －異動癥 堅持 CDS理念 N Engl J Med. 2022。361(13):126878. 保護性治療 MAOBI 早期 PD治療 （ HoehnYahr I－ II級） 中期 PD治療（ HoehnYahr III級） ? 早期首選受體激動劑 、 MAOB抑制劑或金剛烷胺 /抗膽堿能抑制劑 ， 添加復方左旋多巴治療 ? 早期首選低劑量復方左旋多巴 ， 加大劑量或添加受體激動劑 、 MAOB抑制劑 、 金剛烷胺或 COMT抑制劑 ? 如出現(xiàn)運動并發(fā)癥 ， 詳見晚期 PD治療 ? 改善運動癥狀 ? 治療運動并發(fā)癥 ? 治療非運動癥狀 晚期 PD(HoehnYahrⅣ Ⅴ 級 )的治療 晚期 PD治療（ HoehnYahr IVV 級） 癥狀波動的處理原則 晚期 PD治療 （ HoehnYahr IVV 級） 異動癥的處理原則 劑峰異動癥 在左旋多巴劑峰效應期出現(xiàn) – 減少每次左旋多巴劑量 – 減少左旋多巴劑量（單藥治療時），加用 DR激動劑或 COMT抑制劑 – 加用金剛烷胺 – 改復方左旋多巴控釋片為標準片，避免控釋片的累積作用 異動癥的處理 雙相異動癥 在左旋多巴劑初和劑末出現(xiàn) – 改復方左旋多巴控釋片為標準片或水溶劑 ，緩解劑初異動癥 – 加用長半衰期 DR激動劑或 COMT抑制劑，緩解劑末異動癥，也可能緩解劑初異動 – 微泵持續(xù)輸注 DR激動劑或 Ldopa甲酯、乙酯，改善 異動癥和癥狀波動 – 腺苷 A2A受體拮抗劑，臨床試驗中 異動癥的處理 肌張力障礙 早晨的痛性痙攣性足肌張力不全 ? 睡前服復方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體激動劑 ? 起床前服用復方左旋多巴標準片或水溶片 肌張力障礙 “開 ” 期 ? 處理同 劑峰異動癥 異動癥的處理 1. 典型的帕金森病，曾對左旋多巴制劑有效 2. 經(jīng)完整的藥物治療后，癥狀再無法控制或出現(xiàn)運動障礙并發(fā)癥，調整藥物亦無法改善 3. 病史至少 5年以上 4. 沒有嚴重的認知和精神障礙以及腦萎縮 外科手術的適應癥 禁忌癥：帕金森疊加綜合征 非運動癥狀的治療 ?自主神經(jīng)功能障礙 ?睡眠障礙 ?神經(jīng)精神癥狀 ?其他少見癥狀，如不寧腿、疲乏 ?感覺異常：疼痛、嗅覺障礙 自主神經(jīng)功能障礙 早在 1817年 ， James Parkinson 首次描述帕金森病時就認識到了帕金森病的自主神經(jīng)功能障礙 。 – 便秘 – 小便失禁 – 體位相關性或餐后輕微頭昏 – 冷或熱的耐受不良 – 體位性低血壓 – 性功能障礙 – 出汗異常：少汗或多汗 睡眠障礙 ? 睡眠障礙 、 日間思睡是帕金森病患者中較為普遍的現(xiàn)象 ， 在 James Parkinson最早描述該病時就有報道 。 ? 近 2/3的帕金森病患者訴有睡眠障礙 。 ? 其表現(xiàn)形式多樣 ， 入睡困難 ， 或更常見的 ， 夜間睡眠不連續(xù) ， 伴頻繁的驚醒和醒后長時間再入睡困難 。 ? 可將帕金森病患者的夜間睡眠癥狀人為地分為以下幾種類型： – 失眠 – 運動相關 – 泌尿相關 – 神經(jīng)精神 – 與日間嗜睡狀態(tài)相關 情感障礙 ? 由于其診斷標準和選擇納入的研究人群不同 ， 帕金森病患者抑郁的發(fā)病率波動于 4%70%之間 ， 總的估計值約為 40%。 ? 焦慮障礙 ， 包括廣泛焦慮障礙 、 廣場恐怖癥 、 驚恐發(fā)作和社交恐怖癥 ， 已在 20%40%帕金森患者報道 ，且常合并有抑郁 。 據(jù)文獻報道 ， 閾下抑郁存在于21%的帕金森病患者中 。 沖動控制障礙（ ICD） ?DSMIV將沖動控制障礙 （ ICD） 描述為一種精神障礙 ， 其主要表現(xiàn)為對沖動 、 渴望 、 誘惑等難以抵制 ， 而采取一些對自身或他人有害的行為 。 ?在帕金森病中已越來越多的為人們所認識； ?病理性賭博 MSA的診治進展 關于多系統(tǒng)萎縮（ MSA） 多系統(tǒng)萎縮是一種散發(fā)進展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。 根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為兩種亞型： （ 1） MSAP型 黑質紋狀體變性，以帕金森癥狀為主 （ 2） MSAC型 橄欖 腦橋 小腦變性，以小腦性共濟失 調為主 而自主神經(jīng)功能障礙，過去又稱 ShyDrager綜合征，是在各亞型中都常見的表現(xiàn)形式。 其組織學標記物的主要成分是 α共核蛋白，因此MSA和帕金森病、路易體癡呆等被稱為 α共核蛋白腦病。 MSA診斷標準 J Neurol(2022) 256: 17911808 極可能 MSA 起病時散發(fā)、進展、年齡 30歲伴以下特點 ? 自主功能障礙 如小便失禁（即難以控制小便自膀胱的排除，在男性伴勃起障礙）或體位性低血壓（ 3min內立臥位收縮壓差 30mmHg，舒張壓 15mmHg）。 ? 存在 帕金森樣癥狀 ，對左旋多巴反應差 ? 存在 小腦表現(xiàn) 如步態(tài)異常、小腦性構音障礙、肢體共濟失調 MSA診斷標準 J Neurol(2022) 256: 17911808 可能 MSA ? 起病時散發(fā)、進展性，年齡 30歲，伴有如下特點： ? 帕金森樣癥狀 ? 小腦癥狀 ? 至少有一個支持自主功能障礙的特征 自主神經(jīng)功能障礙 ? 排尿、排便和性功能障礙 ? 體位性低血壓 ? 呼吸、循環(huán)系統(tǒng) ? 皮膚系統(tǒng) 自主神經(jīng)功能系統(tǒng)：皮膚系統(tǒng) ? 可用于鑒別 MSA和 PAF（單純性自主神經(jīng)衰竭） ? MSA 交感汗腺反射功能下降 血管舒縮反射保持正常 ? PAF 均下降。 MSA的輔助檢查之一： MRI ? “十字征”：近年來發(fā)現(xiàn)的“ 十字征 ”對 MSA，尤其是 MSAC的診斷有重要意義。 MSAC組陽性率為 80%， MSAP組為 37%。 ? 由 Savoiardo等于 1990年首次報道，在 23例散發(fā)性 OPCA患者 MRI的 T2 wI 上發(fā)現(xiàn)橋腦十字形高信號影，而在其他小腦變性疾病中未見類似改變。據(jù)此，他們認為“十字征”是 OPCA的特征性改變。但之后文獻報道不僅在 OPCA，且在 MSA其他亞型也可出現(xiàn)類似征像。此外， Adachi等、 Burk等報道少數(shù)脊髓小腦共濟失調患者也可出現(xiàn)“十字征”。從而否認“十字征”是 MSA特征性影像學改變一說。 ? “十字征”形成的機制：腦橋核及其發(fā)出的通過小腦中腳到達小腦的纖維變性，腦橋神經(jīng)元、橋橫纖維、小腦中腳因變性而嚴重減少 ，膠質增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出構成小腦上腳的纖維和椎體束未受損害。 鑒別診斷之一：進行性核上性麻痹 ? 蜂鳥征： Kato等 2022年應用正中失狀面的 MRI平掃檢測發(fā)現(xiàn) PSP的中腦頂端萎縮，認為這種萎縮形似“蜂鳥的嘴”，古稱之“ 蜂鳥征 ”（hummingbird sign），而在 PD和健康對照中卻無類似發(fā)現(xiàn)。 ? Righini等研究發(fā)現(xiàn)， PSP患者 T1加權像的中腦上緣表現(xiàn)平坦或凹陷的特征在 PSP與 PD的鑒別診斷中有 68%的敏感度和 89%的特異度。Groschel等研究發(fā)現(xiàn) PSP是以中腦頂蓋部為主的特征性萎縮。 ? 形成機制：橄欖、腦橋、小腦萎縮，在擴大的腳間池、交叉池的襯托下，呈蜂鳥嘴改變。 MSA的輔助檢查之一： MRI ? MRI在 MSA各種現(xiàn)象的敏感性和特異性分析 MSA功能影像學檢查： diffusion tensor map ? A 為 MSAP ? B 為 PD ? C 為正常對照 。 治療 ? MSA現(xiàn)無有效的神經(jīng)保護治療。 ? 癥狀性治療主要針對的是帕金森樣癥狀和自主神經(jīng)功能障礙。 ? 其他的如小腦性共濟失調，對藥物反應差。 運動神經(jīng)元病 (motor neuron disease, MND) 運動神經(jīng)元病 (MND)是一組病因未明 ， 選擇性侵犯脊髓前角細胞 、 腦干運動神經(jīng)元 、 皮質錐體細胞和錐體束的慢性進行性變性疾病 . 可分為進行性脊肌萎縮 ， 進行性延髓麻痹 、 原發(fā)性側索硬化 、 肌萎