【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （ 3）完全受壓期 脊髓橫貫性損害 慢性壓迫 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 病因及發(fā)病機(jī)制 第十四章 脊髓疾病 （ 1）壓迫產(chǎn)生的速度 ? 急性壓迫：代償機(jī)制差，脊髓損害重 ? 慢性壓迫：充分代償 ，預(yù)后好 （ 2）病變與脊髓關(guān)系 ? 髓內(nèi)病變，直接侵犯脊髓，壓迫癥狀出現(xiàn)早 ? 髓外硬膜外病變，由于硬脊膜阻擋，壓迫癥狀出現(xiàn)晚 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 病因及發(fā)病機(jī)制 第十四章 脊髓疾病 主要癥狀和體征 （一）神經(jīng)根癥狀 ?髓外硬膜內(nèi)腫瘤最常見首發(fā)癥狀 ?后根刺激癥狀：根痛，分布區(qū)自發(fā)性疼痛，咳嗽、噴嚏、負(fù)重、改變體位可加劇或 減輕，嚴(yán)重束帶感 ?后根破壞病變：節(jié)段性感覺障礙 ?前根刺激癥狀：肌束顫動(dòng) ?前根破壞病變：肌無力，肌萎縮 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 （ 二 ） 感覺障礙 外 →內(nèi) S→L→T→C 髓內(nèi)病變 痛，溫覺障礙 上 →下 鞍區(qū) S3— 5最后受累 —— 馬鞍回避 髓外病變 痛，溫覺障礙 下 →上 后索受壓 同側(cè)病變水平以下深感覺障礙 橫貫性 病變水平以下各種感覺缺失 脊丘束受損 對(duì)側(cè)軀體較病變水平低 2～ 3個(gè)節(jié)段以下痛，溫覺減退或消失 脊丘束排列順序 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 （三）運(yùn)動(dòng)障礙 ?壓迫錐體束 →同側(cè)肢體痙攣性癱（病變節(jié)段以下） , 可累及一側(cè)及雙側(cè) ?壓迫前角、前根 →可伴馳緩性癱，肌束震顫，肌萎縮 ?急性壓迫，早期脊髓休克，病變水平以下肢體馳緩性癱 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 （四）反射異常 ? 經(jīng)過病變節(jié)段的腱反射消失或減退 ? 錐體束受壓： 淺反射減弱，深反射增強(qiáng)，病理征陽性 ?脊髓休克：各種反射，包括病理反射均引不出 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 （五）自主神經(jīng)功能障礙 ?髓內(nèi)病變 ：括約肌功能障礙出現(xiàn)早 ?病變水平以下，少汗、無汗、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙 ?圓錐以上病變，早期尿潴留、便秘； 晚期反射性膀胱 ?圓錐馬尾病變 ，尿便失禁 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 （六）脊膜刺激癥狀 硬膜外病變所致 脊柱局部自發(fā)痛，叩痛，頸抗，直腿抬高試驗(yàn)陽性 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 （ csf）檢查 對(duì)脊髓壓迫癥的診斷有重要意義 ?蛋白增高， 細(xì)胞數(shù)正常，表現(xiàn)為蛋白 細(xì)胞分離 ?Froin征 ( 弗洛因綜合征 ): 腦脊液黃色，蛋白 ＞ 10g/L，流出后自動(dòng)凝結(jié) 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 第十四章 脊髓疾病 ?髓外硬膜內(nèi)腫瘤，蛋白增高明顯 ?硬膜外，髓內(nèi)腫瘤，蛋白輕度增高 ?椎管通暢試驗(yàn)（壓頸試驗(yàn)）： ① 壓頸后壓力 ↑較快，解除壓力 ↓ 較慢 ② 壓頸后壓力 ↑慢，解除壓力 ↓更慢 以上兩種情況均提示不完全梗阻 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 第十四章 脊髓疾病 （ 1）脊柱 X線平片 可發(fā)現(xiàn)脊柱骨折、脫位、錯(cuò)位、結(jié)核、骨質(zhì)破壞及椎管狹窄；椎弓根變形或間距增寬、椎間孔擴(kuò)大、椎體后緣凹陷或骨質(zhì)破壞等提示轉(zhuǎn)移癌 （ 2） CT、 MRI：可顯示脊髓受壓， MRI能清晰顯示椎管內(nèi)病變的性質(zhì)、部位和邊界等 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 第十四章 脊髓疾病 圖 146 MRI顯示髓外硬膜下腫物壓迫頸髓 A. T1加權(quán)像 B. T2加權(quán)像 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 第十四章 脊髓疾病 （ 3）椎管造影 —— 顯示椎管梗阻界面 ?完全梗阻 ?順行（下行）造影 梗阻平面上界 ?逆行（上行）造影 梗阻平面下界 （ 4）核素掃描： 應(yīng)用 99mTc，或 131I（碘化鈉） 10mCi，經(jīng)腰池穿刺注入，半小時(shí)后作脊髓全長(zhǎng)掃描能較準(zhǔn)確判斷阻塞部位 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 第十四章 脊髓疾病 圖 147 髓外腫物壓迫胸髓 第十四章 脊髓疾病 圖 148 髓外硬膜下腫瘤壓迫高頸髓 第十四章 脊髓疾病 1. 診斷 ?首先明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性 ?再確定脊髓受壓部位及平面，進(jìn)而分析壓迫是位于髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)還是硬膜外以及壓迫的程度 ?最后確定壓迫性病變的病因及性質(zhì) 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 第十四章 脊髓疾病 （ 1）縱向定位 早期節(jié)段性癥狀如神經(jīng)根痛、感覺減退區(qū)、腱反射改變和肌萎縮、棘突壓痛及叩擊痛，尤以感覺平面最具有定位意義， MRI或者脊髓造影可準(zhǔn)確定位 （ 2）橫位診斷 區(qū)分髓內(nèi)，髓外硬膜內(nèi)，髓外硬膜外 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 第十四章 脊髓疾病 髓內(nèi) \髓外硬膜內(nèi) \髓外硬膜外病變鑒別 髓內(nèi)病變 髓外硬膜內(nèi)病變 硬膜外病變 早期癥狀 多為雙側(cè) 自一側(cè) , 很快進(jìn)展為雙側(cè) 多從一側(cè)開始 根性痛 少見 , 部位不明確 早期常有 ,劇烈 ,部位明確 早期可有 感覺障礙 分離性 傳導(dǎo)束性 , 開始為一側(cè) 多為雙側(cè)傳導(dǎo)束性 痛溫覺障礙 自上向下發(fā)展 , 頭側(cè)重 自下向上發(fā)展 , 尾側(cè)重 雙側(cè)自下向上發(fā)展 脊髓半切綜合征 少見 多見 可有 節(jié)段性肌無力 amp。萎縮 早期出現(xiàn) , 廣泛明顯 少見 , 局限 少見 錐體束征 不明顯 早期出現(xiàn) , 多自一側(cè)開始 較早出現(xiàn) , 多為雙側(cè) 括約肌功能障礙 早期出現(xiàn) 晚期出現(xiàn) 較晚期出現(xiàn) 棘突壓痛、叩痛 無 較常見 常見 椎管梗阻 晚期出現(xiàn) , 不明顯 早期出現(xiàn) , 明顯 較早期出現(xiàn) , 明顯 腦脊液蛋白增高 不明顯 明顯 較明顯 脊柱 X線平片改變 無 可有 明顯 脊髓造影充盈缺損 梭形膨大 杯口狀 鋸齒狀 MRI檢查 脊髓梭形膨大 髓外腫塊及脊髓移位 髓外腫塊及脊髓移位 第十四章 脊髓疾病 （ 3）定性診斷 ?髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)病變：腫瘤最常見 ?髓外硬膜外：轉(zhuǎn)移瘤及椎間盤突出癥（腰段，頸下段） ?炎性壓迫：如硬膜外膿腫發(fā)病快伴發(fā)熱等炎癥特征 ?血腫壓迫：常有外傷史，癥狀體征進(jìn)展迅速 ?轉(zhuǎn)移性腫瘤：起病較快，根痛明顯，脊柱骨質(zhì)常有明顯破壞 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 第十四章 脊髓疾病 鑒別 ： （ 1）急性脊髓炎 ? 急性起病，病程進(jìn)展快 數(shù)小時(shí)～數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰 ? 病前有感染史 ? 椎管通暢 蛋白正常或輕度增高，腦脊液炎性反應(yīng)白細(xì)胞 10～ 100 106/L，以淋巴細(xì)胞為主 ? MRI動(dòng)態(tài)觀察，病變節(jié)段脊髓水腫變粗，酷似髓內(nèi)腫瘤，隨病情好轉(zhuǎn)，水腫可完全消退 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 第十四章 脊髓疾病 （ 2）脊髓空洞癥 ?起病隱襲，病程長(zhǎng) ?早期癥狀多見于下頸和上胸脊髓節(jié)段，亦可擴(kuò)延至延髓 ?典型表現(xiàn)為病損節(jié)段支配區(qū)皮膚分離性感覺障礙，病變節(jié)段支配區(qū)肌萎縮，神經(jīng)根痛少見，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙改變明顯 ?MRI可顯示脊髓內(nèi)長(zhǎng)條形空洞 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 第十四章 脊髓疾病 （ 3）亞急性聯(lián)合變性 ?多呈緩慢起病 ?出現(xiàn)脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)損害體征 ?血清中維生素 B12 缺乏、有惡性貧血者 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 第十四章 脊髓疾病 ? 可行手術(shù)治療者應(yīng)及早進(jìn)行 ? 惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌可酌情手術(shù)、放療或化療 ? 硬膜外膿腫予以椎板切除清除膿腫并長(zhǎng)期抗感染治療 ? 脊髓出血以支持治療為主，一般不采用手術(shù)治療 ? 血管畸形可行選擇性血管造影明確部位，考慮外科手術(shù)或介入治療 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 治