神經(jīng)肌肉疾病的評估與麻醉管理-副本(編輯修改稿)
2025-02-04 02:18 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 擴張型心肌病 (非常常見，可導致嚴重心衰 )；心律失常和傳導異常 先天性肌病 (肌纖維肌病 ) 心律失常和傳導異常；擴張型心肌病 線粒體腦肌病 心律失常和傳導異常；擴張型心肌病 Ⅱ 型糖原累積癥 心肌病 (嬰兒型為肥厚性心肌病 ) 脂肪貯積肌病 心肌病 周期性麻痹 心律失常雖不常見，但可能發(fā)生于高鉀或低鉀性周期性麻痹發(fā) 作時。 Andersen綜合征發(fā)生室性心律失常的風險高 ? 心衰癥狀主要是由于 心肌收縮力下降引起的 ，在應激狀態(tài)下患者難以提高心輸出量。 ? 吸入和靜脈麻醉藥均有負性肌力作用，正壓通氣、低氧、貧血也會造成心肌收縮力降低，圍術期發(fā)生心功能不全的風險極高。 ? 吸人麻醉藥增加了 心臟對兒茶酚胺的敏感性 ， 同時 抑制了鉀離子通道 ，有可能導致心律失常 。 ? 存在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患者可能存在肺動脈高壓 ， 導致右室功能受損 ， 此類患者術前應進行詳細的心功能評估，并盡量調(diào)整心功能狀態(tài) 。 ? 對伴有室性心律失常的周期性麻痹 (Andersen綜合征 )患者，心電圖可表現(xiàn)為 QT間期延長，應行心電圖檢查以除外 。患者已有心律失常的癥狀或體征， 應行 Holter檢查 。 神經(jīng)肌肉疾病循環(huán)系統(tǒng)特點 體力活動及其意義 心臟功能分級及其意義 心臟功能的臨床評估 心功能 屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力 Ⅰ 級 30 秒以上 普通體力勞動、負重、快速步行、上下坡，不感到心慌、氣短 心功能正常 Ⅱ 級 2030 秒以上 能勝任正?；顒?，但不能跑步或較用力的工作，否則心慌、氣短 心功能較差。麻醉處理恰當，麻醉耐受力仍好 Ⅲ 級 1020 秒以上 必須靜坐或臥床休息，輕度體力活動后即出現(xiàn)心慌、氣短 心功能不全 。麻醉前準備充分，麻醉中 避免任何心臟負擔增加 Ⅳ 級 10 秒以下 不能平臥，端坐呼吸，肺底啰音，任何輕微活動即出現(xiàn)心慌、氣短 心功能衰竭 。麻醉耐受力極差， 擇期手術必須推遲 屏氣試驗：病人 安靜 510 分鐘后 ，囑深吸氣后做屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過 30 秒者表示心臟功能正常， 20 秒以下者表示心臟代償功能低下 ，對麻醉耐受力差。 起立試驗：病人 臥床 10 分鐘后 ，測量血壓、脈搏，然后囑病人驟然從床上起立， 立即 測血壓、脈搏， 2 分鐘后再測 1 次 。血壓改變在 （20mmHg）以上，脈率增快超過 20次 /分者，表示心臟功能低下，對麻醉耐受力差。 本法不適用于心功能 Ⅳ 級的病人 。 心臟功能的臨床評估 ? 病人的體能狀態(tài)也是很重要的指標，通過對病人日常活動能力的了解，從而估計病人的最大活動能力。良好的體能狀態(tài)，體能活動一般可大于7METs。中等體能狀態(tài)為 47METs。若 METs小于 4 則提示病人體能狀態(tài)差 心臟病人施行非心臟手術 4METs，則病人耐受力差，手術危險性較大； 4METs，臨床危險性減少 體能狀態(tài)評分 1METs 能在室內(nèi)活動，生活自理 4METs 能在家中干活（清潔工作或洗衣） 7METs 能上三樓或小山坡；平地走 6Km/h或較重活；中等度體育活動（保齡球、高爾夫等） 10METs 較強運動（游泳、籃球、足球） 高危： ① 近期心肌梗死病史（心肌梗死后 730 天）伴嚴重或不穩(wěn)定心絞痛。 ② 充血性心力衰竭失代償。 ③ 嚴重心律失常（高度房室傳導阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動過速心室率未得到控制）。 ④ 嚴重瓣膜病變。 中危： ① 心絞痛不嚴重。 ② 有心肌梗死病史。 ③ 曾有充血性心力衰竭史或目前存在代償性心力衰竭。 ④ 需治療的糖尿病。 低危： ① 老年。 ② 心電圖異常（左心室肥厚、束支傳導阻滯、 STT 異常）。 ③ 非竇性節(jié)律（房顫）。 ④ 有腦血管意外史。 ⑤ 高血壓未得到控制。 來自循環(huán)系統(tǒng)的危險因素 ? Goldman 等在臨床實際工作中把病人 術前各項相關危險因素 與手術期間發(fā)生 心臟合并癥及結局 相互聯(lián)系起來，依據(jù) 各項因素對結局影響程度的大小分別用數(shù)量值表示 ，從而對心臟病病人，尤其是冠心病病人行非心臟手術，提供的術前評估較為客觀，并可用數(shù)量值預示圍術期病人的危險性及心臟并發(fā)癥和病死率。 ? Goldman 等提出的多因素心臟危險指數(shù)（ cardiac riskindex,CRI）共計 9項，累計 54分。在總計數(shù)值 54分中有 28 分，如 3,57 項通過適當?shù)男g前準備或暫緩手術等待病情獲得改善后就可降低麻醉和手術危險性 心臟危險指數(shù) Goldman心臟高危因素評分 Ⅰ 級（ 05） 重要并發(fā)癥＜ 1%，心血管并發(fā)癥風險＜ %； Ⅱ 級（ 612） 重要并發(fā)癥 7%左右，心血管并發(fā) 癥風險 2%左右 ； Ⅲ 級（ 1325） 重要并發(fā)癥 14%左右，心血管并發(fā)癥風險 5%左右 ； Ⅳ 級（ 26） 重要并發(fā) 癥 78%，心血管并發(fā)癥風險 56%； Ⅲ 、 Ⅳ 級的手術危險性較大， Ⅳ 級病人只宜施行急救手術。 心臟危險指數(shù) 年齡 70歲 5 6個月以內(nèi)心肌梗死 10 S3奔馬律和頸靜脈怒張 11 重度主動脈狹窄 4 ECG 顯示非竇性心律或房性期前收縮 7 室性期前收縮 5次 /分 7 全身情況差（ PaO28KPa或 PaCO26KPa, K+ 3mmol/L ,HCO320mmol/L,BUN,Cr265umol/L 或 A
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