醫(yī)學(xué)]中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(編輯修改稿)
2025-02-04 01:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造屢 (PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 三、特異性治療 特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施 (如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法 )及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。 （一）改善腦血循環(huán) 溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)和尿激酶 (UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 6h內(nèi)。 (1)靜脈溶栓 : 1)rtPA 2)尿激酶 :尿激酶使用劑量為 100萬(wàn)一 150萬(wàn) IU。 靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證 : ① 適應(yīng)證 ②禁忌證 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 。 ，第 1小時(shí)內(nèi) 30 min 1次，以后每小時(shí) 1次，直至 24 h 。 、高血壓、惡心或嘔葉，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 。 ，最初 2h內(nèi) 15 min 1次，隨后 6h內(nèi) 30 min 1次，以后lhl次，直至 24 h 。 ≥ 180 mm Hg或舒張壓 ≥ 100 mm Hg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物 。 、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置 。 、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT。 (2)動(dòng)脈溶栓 動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高干靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)((n=121)顯示，對(duì)發(fā)病后 6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組 90 d時(shí)改良 Rankin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)干對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。 目前有關(guān)椎 基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。 推薦意見(jiàn) (1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3h內(nèi) (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )和 ( I級(jí)推薦 ,B級(jí)證據(jù) )的患者，根據(jù)適應(yīng)證篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。使用方法 :(最大劑量為 90 mg)靜脈滴注，其中 10%在最初 1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1h，用藥期間及用藥 24 h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密除護(hù)患者 (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 (2)發(fā)病 6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用 rtPA考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法 :尿激酶 100萬(wàn) 150萬(wàn) IU,溶于生理鹽水 100200ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (II級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 (3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用 (I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) )。 (4)發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 (II級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 (5)發(fā)病 24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 (III級(jí)推薦 ,C級(jí)證據(jù) )。 (6)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24 h后開(kāi)始 (I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 大樣本試驗(yàn) (中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn) )研究了腦卒中后 48 h內(nèi)口服阿司匹林的療效，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或 TIA患者早期聯(lián)用氯毗格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無(wú)評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本 RCT報(bào)道。 推薦意見(jiàn) :(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150300mg/d( I， A)。急性期后改為預(yù)防劑量 (50150 mg/d)， (2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 h后開(kāi)始使用 (I， B)。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療 (III， C)。 急性期抗凝治療雖已應(yīng)用 50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)納入 24個(gè) RCT共 23 748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其 Meta分析顯示 :抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 。隨訪期末的殘疾率亦無(wú)明顯下降 ?？鼓委熌芙档腿毖阅X卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎 基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。 3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組 90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。 推薦意見(jiàn) :(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療 (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 (2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇 (IV級(jí)推薦 ,D級(jí)證據(jù) )。 (3)特
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