醫(yī)學(xué)]中國急性缺血性腦卒中診治指南(編輯修改稿)
2025-02-04 01:16 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造屢 (PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。 三、特異性治療 特異性治療指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施 (如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法 )及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。 （一）改善腦血循環(huán) 溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)和尿激酶 (UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 6h內(nèi)。 (1)靜脈溶栓 : 1)rtPA 2)尿激酶 :尿激酶使用劑量為 100萬一 150萬 IU。 靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證 : ① 適應(yīng)證 ②禁忌證 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 。 ，第 1小時內(nèi) 30 min 1次，以后每小時 1次，直至 24 h 。 、高血壓、惡心或嘔葉，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 。 ，最初 2h內(nèi) 15 min 1次，隨后 6h內(nèi) 30 min 1次，以后lhl次，直至 24 h 。 ≥ 180 mm Hg或舒張壓 ≥ 100 mm Hg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物 。 、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 。 、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT。 (2)動脈溶栓 動脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高干靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機(jī)雙盲對照試驗((n=121)顯示，對發(fā)病后 6h內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組 90 d時改良 Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)干對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有待更多臨床試驗證實。 目前有關(guān)椎 基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。 推薦意見 (1)對缺血性腦卒中發(fā)病 3h內(nèi) (I級推薦， A級證據(jù) )和 ( I級推薦 ,B級證據(jù) )的患者，根據(jù)適應(yīng)證篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。使用方法 :(最大劑量為 90 mg)靜脈滴注，其中 10%在最初 1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1h，用藥期間及用藥 24 h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密除護(hù)患者 (I級推薦， A級證據(jù) )。 (2)發(fā)病 6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用 rtPA考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法 :尿激酶 100萬 150萬 IU,溶于生理鹽水 100200ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (II級推薦， B級證據(jù) )。 (3)可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用 (I級推薦， C級證據(jù) )。 (4)發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓 (II級推薦， B級證據(jù) )。 (5)發(fā)病 24 h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓 (III級推薦 ,C級證據(jù) )。 (6)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24 h后開始 (I級推薦， B級證據(jù) )。 大樣本試驗 (中國急性卒中試驗和國際卒中試驗 )研究了腦卒中后 48 h內(nèi)口服阿司匹林的療效，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。一個預(yù)試驗提示輕型腦梗死或 TIA患者早期聯(lián)用氯毗格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前尚無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本 RCT報道。 推薦意見 :(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150300mg/d( I， A)。急性期后改為預(yù)防劑量 (50150 mg/d)， (2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 h后開始使用 (I， B)。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療 (III， C)。 急性期抗凝治療雖已應(yīng)用 50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)納入 24個 RCT共 23 748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其 Meta分析顯示 :抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 。隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降 ?？鼓委熌芙档腿毖阅X卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎 基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。 3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組 90 d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。 推薦意見 :(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療 (I級推薦， A級證據(jù) )。 (2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇 (IV級推薦 ,D級證據(jù) )。 (3)特
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