【文章內(nèi)容簡介】 ?（五）實驗室及其他檢查 ：心影呈梨形（二尖瓣型）、肺淤血征象。 ：二尖瓣 P波， ptf負(fù)值 ，右室肥大，右束枝阻滯，房顫。 ： M型 — 二尖瓣前葉呈城垛樣圖形（ EF斜率 ， A峰消失 ），前后葉同向，左房大，右室肥大二維 — 二尖瓣口面積小，開放受限，瓣葉厚 （六）診斷要點 二、二尖瓣關(guān)閉不全 （一）病因和病理解剖 參與二尖瓣關(guān)閉的結(jié)構(gòu)： 瓣葉、腱索、乳頭肌、 左室壁、二尖瓣環(huán)、左心房。 慢性： 風(fēng)濕性：占 40～ 55%，多為復(fù)合病變。 非風(fēng)濕性：占 45～ 60%，多為單純性病變。 腱索斷裂、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、 二尖瓣環(huán)及環(huán)下部鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、 心肌病、左室顯著大、 SLE…… 急性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、 AMI （二）病理生理 左房擴大 左房壓 肺淤血 左房受血 左室擴大 左心衰竭 二尖瓣 關(guān)閉不全 主 A內(nèi)受血 體循環(huán)供血不足 （三）臨床表現(xiàn) 癥狀：心排血量減少 疲乏無力 肺淤血 呼吸困難 體征：心尖搏動向左下移位，心界向左下擴大心尖區(qū)全收 縮期高調(diào)一貫型吹風(fēng) 樣雜音，向左腋下和 /或左肩胛下傳導(dǎo) 心尖搏動向左下移位、 S1↓ 、 S2 分裂、 S3↑ 、 DM、 P2↑ （四）實驗室及其他檢查 X線：慢性晚期患者 —— 左房、左室增大、瓣葉 鈣化、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫 EKG：左房大、左室肥厚勞損，房顫常見。 UCG：左房、左室增大、二尖瓣關(guān)閉不全，診斷二尖瓣 關(guān)閉不全敏感性幾乎達 100%。 其他：放射性核素心室造影、左素心室造影。 （五）診斷要點 心尖部典型收縮期雜音 X線檢查 超聲心動圖 三、主動脈瓣狹窄 （一）病因及病理 風(fēng)濕性、先天性瓣膜畸形、老年退行性鈣化、 SLE、感染性心內(nèi)膜炎。 主動脈瓣葉粘連、融合、纖維化、鈣化。瓣膜口面積減小，開放受限。 （二）病理生理 左室排血受阻 左室肥大 左房肥大 主動脈 左室衰竭 瓣狹窄 主動脈內(nèi)受血減少 全身組織供血不足 ?（三）臨床表現(xiàn) 癥狀 三聯(lián)征 ：呼吸困難、心絞痛、暈厥。 體征 主動脈瓣區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增 遞減型 收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，有震顫。 心搏強，脈壓差小。 S2主動脈瓣成分 ，重者 S2逆分裂，主動 脈瓣區(qū)噴射音。 并發(fā)癥 心律失常、心功能不全、心臟性猝死、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、胃腸道出血。 （四）實驗室及其他檢查 X線胸片：左室肥大，主動脈瓣鈣化，升主動 脈狹窄后擴張，肺淤血。 EKG：左室肥厚勞損，左房大，心律失常。 UCG：可確定主動脈瓣性狀，狹窄程度。 心導(dǎo)管檢查：可測出左心室與主動脈之間的跨瓣壓差。（五）診斷要點 主動脈瓣區(qū)典型的收縮期震顫及雜音 +超聲心動圖 四、主動脈瓣關(guān)閉不全 （一）病理解剖與病理生理 主動脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形致瓣葉 對合不良，造成關(guān)閉不全。 左心室舒張末期容量 左心室擴大 左心衰竭 主動脈瓣 關(guān)閉不全 外周動脈供血不足 心、腦、腎等重要臟器灌注不足 （二）臨床表現(xiàn) 癥狀 無癥狀 、心悸、心前區(qū)不適、 頭部搏動感、 頭昏、心絞痛、左心衰等。 ? 體征 主動脈瓣區(qū)高調(diào)、遞減型、哈氣樣舒張早期 雜音 收縮壓高、舒張壓低、脈壓差大 周圍血管征 心尖搏動向左下移位 S1 、 S2主動脈瓣成分 、 S3 心底部收縮期噴射音、 Austin Flint 氏雜音 （三）實驗室及其他檢查 X線胸片：左房、左室大、升主動脈擴張呈靴型心。 EKG：左室肥厚勞損、心律失常、心動過速、早搏。 UCG：可定性、定量病變程度。 放射性核素心室造影：判斷左心室功能 主動脈造影：確定主動脈返流程度 （四）診斷要點：特征性雜音 +周圍血管征 +UCG確診 第八節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈功能性改變 （痙攣） 血管腔狹窄、阻塞 心肌缺血缺氧 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈性心臟病 （冠心病或缺血性心臟病 ） 一、概念 ?二、動脈粥樣硬化病因 血脂異常 家族史 高血壓 其他：年齡、性別、 吸煙 飲食、性格等 糖尿病 肥胖 缺少活動 ?三、臨床分型 無癥狀型 （ 隱匿型冠心病 ） 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 四、急性冠狀動脈綜合征（ ACS） 由于粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成引起冠狀動脈不完全或完全阻塞所致。 臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。 ? 五、心 絞 痛 心 絞 痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時的缺血、 引致的臨床綜合征。 （一）病因及發(fā)病機制 病因： （ 1）基本病因：冠狀動脈粥樣硬化，主動脈瓣 狹窄或關(guān)閉不全，梅毒性主動 脈炎，肥厚型心肌病 … （ 2）誘發(fā)因素：勞累、情緒激動、受寒、飽食、急性循環(huán)衰竭 … 發(fā)病機制： 冠狀動脈的供血不夠心肌代謝的需要 ， 引起心肌 急劇的暫時的缺血缺氧 。 心肌氧耗指標(biāo)：心率 收縮壓 （ 心肌張力 , 心肌收縮強度 ） 平時心肌細(xì)胞攝取血液氧含量 6575%冠狀循環(huán)儲備力大 （ 67倍 ） 疼痛感覺：心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物；冠狀血管異常牽拉或收縮。 ?（ 二 ） 臨床表現(xiàn) 1. 癥狀：發(fā)作性胸痛 部位 —— 胸骨體上 、 中段之后 ， 心前區(qū) 性質(zhì) —— 壓迫 、 發(fā)悶 、 緊縮感 誘因 —— 勞累 、 情緒等誘發(fā)因素發(fā)生的當(dāng)時 持續(xù)時間 —— 35分鐘 。 停止誘發(fā)因素后即緩解 ， 舌下含用硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解 。 2. 體征：平時無異常 發(fā)作時自動停止原先的活動 表情痛苦 ， 出汗 ， 心率 ↑ 、 血壓 ↑ 、 心尖區(qū)出現(xiàn) S S SM。 ?（三）心絞痛的臨床分型 勞累性心絞痛 : 穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型 自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、梗死后心絞痛、 急性冠狀動脈功能不全（中間綜合征） 混合性心絞痛： 不穩(wěn)定型： 穩(wěn)定型： X綜合征： （四）實驗室檢查 1)靜息時 EKG 2)心絞痛發(fā)作時 EKG： ST段下移或上抬 3)心電圖負(fù)荷試驗：活動平板，踏車試驗，陽性： ST段水平型或下斜型壓 2分鐘。 4)心電圖連續(xù)監(jiān)測（ Holter）： 心肌顯像，心腔造影 ：二維超聲心動圖、冠狀動脈內(nèi)超聲顯象、血管鏡。 ? （六）治療要點 原則：改善冠狀動脈的血供 ， 減輕心肌的耗氧 ， 治療動脈粥樣硬化 。 發(fā)作時的治療： 休息 快作用的硝酸酯制劑 硝酸