【文章內(nèi)容簡介】 ，或 心臟起搏治療。 通常不必治療。 有暈厥史者，應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起 搏器。 ①病因治療。②藥物治療。 ③安裝人工心臟起搏器。 二、期前收縮 （一）概述 期前收縮 (premature beats)是臨床上最常見的心律失常，一種起源于竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)提早發(fā)出沖動(dòng)的異位心律。 根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，分為房性期前收縮、房室交界區(qū)性期前收縮和室性期前收縮，以室性最多見。 根據(jù)發(fā)生的頻率，分為頻發(fā)性期前收縮（每分鐘超過 5次）和偶發(fā)性期前收縮，如每隔 3…… 次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn) 1次期前收縮者，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律 …… 。 （二）護(hù)理評(píng)估 ①偶發(fā)期前收縮可無明顯不適或僅有心臟停跳感，頻發(fā)期前收縮可有心悸、心前區(qū)不適和乏力等。②在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心搏，其第 1心音增強(qiáng)、第 2心音減弱，之后有一較長的間歇，同時(shí)可伴有該次脈搏的減弱或消失（脈搏短絀）。 （ 1）房性期前收縮：①提前出現(xiàn)的房性 P’波，與竇 性 P波形態(tài)不同。② P’波后的 QRS波群正常，或 在 P’波后無 QRS波群。③ P’R間期＞ 。④代 償間歇不完全。 房性期前收縮 （ 2）房室交界區(qū)性 期前收縮： ①提前產(chǎn)生的逆行性 P’波（ Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF的P’波倒置， aVR的 P’波直立）， P’波可在QRS之前（ P’R間期＜）、之中或之 后 (P’R間期＜ )。 ②交界區(qū)性 QRS波群與竇性 QRS波群形態(tài)相同或略有變異。 ③有完全性代償間歇。 房室交界區(qū)性期前收縮 （ 3）室性期前收縮：①提前出現(xiàn)寬大畸形的 QRST 波群， QRS時(shí)限＞ 。②期前的 QRS波群前 無相關(guān)的 P波。③ T波多與主波方向相反。④有 完全性代償間歇。⑤室性期前收縮又可分單源 性期前收縮和多源性期前收縮；如提前出現(xiàn)的 室性期前收縮落在前一竇性心律的 T波上，稱 RonT現(xiàn)象。 室性期前收縮 （三）治療要點(diǎn) 主要治療引起期前收縮的病因和誘因，癥狀明顯者，給予相應(yīng)的抗心律失常藥物。 常用藥物有普羅帕酮和 β 受體阻滯劑等。 ①無器質(zhì)性心臟病者如無明顯癥狀，一般不用抗心律失常藥物，必要時(shí)選用 β 受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等藥物治療。②急性心肌梗死出現(xiàn) 頻發(fā)、聯(lián)律、多源、成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮及 RonT型室性期前收縮 等致命性室性心律失常先兆時(shí)（易誘發(fā)短陣室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)），應(yīng) 首選利多卡因靜脈注射， 或早期應(yīng)用 β 受體阻滯劑以減少發(fā)生心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。 三、陣發(fā)性心動(dòng)過速 （一）概述 期前收縮快速而規(guī)則地連續(xù)發(fā)生，稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速（ paroxysmal tachycardia）。特點(diǎn)是陣發(fā)性，突然發(fā)作和突然終止，心率快而心律規(guī)則或比較規(guī)則。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，分為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。臨床上將陣發(fā)性房性心動(dòng)過速和陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速合稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見，常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速中 90％～ 95％的患者有器質(zhì)性心臟病，尤多見于冠心病急性心肌梗死。誘因多為情緒激動(dòng)、突然體位改變、用力或飽餐等。 （二）護(hù)理評(píng)估 （ 1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：心動(dòng)過速發(fā)作常突然 開始與突然終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。常見心 悸、胸悶、頭暈和焦慮不安，嚴(yán)重者可有暈 厥、心絞痛、心力衰竭和休克等。心率多在 150～ 250次／分，心律絕對(duì)規(guī)則，第 1心音強(qiáng) 度恒定。 （ 2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：有血壓降低、呼吸困 難、少尿、暈厥、心絞痛、急性左心衰竭等表 現(xiàn)，甚至出現(xiàn)阿一斯綜合征、猝死。心率多在 100～ 250次 /分，心律輕度不規(guī)則，第 1心音 強(qiáng)度輕度不等。 （ 1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：① 3個(gè)或以上連續(xù)而 迅速的 QRS波群出現(xiàn)， QRS波時(shí)限與形態(tài)正常。 ② P’波不易辨認(rèn)。③心室率 150～ 250次／分， 節(jié)律規(guī)則。④起始突然，常由 1個(gè)期前收縮觸 發(fā)，下傳的 PR間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過 速發(fā)作。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 （ 2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：① 3個(gè)或以上的室性期 前收縮連續(xù)出現(xiàn)， QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限＞ ， STT波方向與 QRS波群主波方向相反。 ②心室率 100～ 250次／分，心律基本規(guī)則或略 不規(guī)則。③心房 P波獨(dú)立活動(dòng)與 QRS波群無固定 關(guān)系，形成房室分離。④出現(xiàn)心室奪獲和室性 融合波是確立室性心動(dòng)過速的重要依據(jù)。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 （三）治療要點(diǎn) （ 1）急性發(fā)作的治療 ：①刺激迷走神經(jīng)：治療室上性心動(dòng) 過速的首選方法?？刹捎?Valsalva動(dòng)作、按摩頸動(dòng)脈 竇、壓迫眼球或?qū)⒚娌拷]于冰水中。②藥物治療： 首選腺苷，無效時(shí)改用維拉帕米、普羅帕酮、洋地黃 等靜脈給藥。③同步電復(fù)律。④食管心房調(diào)搏術(shù)。 （ 2）預(yù)防復(fù)發(fā)：①控制發(fā)作的藥物。②射頻消融治療。 （ 1）急性發(fā)作的治療 ：①首選利多卡因。②有明顯血流動(dòng) 力學(xué)障礙時(shí)，首選同步電復(fù)律。③積極治療基礎(chǔ)心臟 病和補(bǔ)充血鉀。 （ 2）預(yù)防發(fā)作：靜脈滴注利多卡因或口服美西律、普羅帕 酮、胺碘酮等。 四、心房顫動(dòng) （一）概述 心房顫動(dòng)（ atrial fibrillation）簡稱房顫，是由心房內(nèi)多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)各自以不同的速率發(fā)放快速而不協(xié)調(diào)的沖動(dòng)所引起，心房失去了有效的收縮功能。根據(jù)心室率的快慢分為快速性房顫和緩慢性房顫。 絕大多數(shù)見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄，以及冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；也可見于正常人，在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飲酒或手術(shù)后發(fā)生。 （二）護(hù)理評(píng)估 ①心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病 時(shí)，可無癥狀；心室率稍快時(shí)可有心前區(qū)不 適、心悸和氣促；有嚴(yán)重心臟病且心室率＞ 150次 /分者，可出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心力衰 竭。②心臟聽診第 1心音強(qiáng)弱不等、心律極不 規(guī)則，脈搏短絀。③易發(fā)生心房內(nèi)血栓形 成，引起體循環(huán)栓塞，以腦栓塞最為常見。 ① P波消失，代之以小而不規(guī)則的基 線波動(dòng)，形態(tài)、間隔與振幅絕對(duì)不規(guī)則，稱 為 f波，頻率約 350～ 600次 /分。②心室率為 100～ 160次 /分，心室節(jié)律極不規(guī)則（ RR間 隔絕對(duì)不等）。③ QRS波群形態(tài)大多正常。 （三）治療要點(diǎn) 可選用 β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯 劑、洋地黃等藥物，使安靜休息時(shí) 心室率保持在 60～ 80次／分，輕微 運(yùn)動(dòng)后＜ 100次／分。 抗凝治療。 同步電復(fù)律、藥物復(fù)律、導(dǎo)管射頻消 融術(shù)等。 心房顫動(dòng) 五、心室顫動(dòng) （一）概述 心室顫動(dòng)（ ventricular fibrillation）為心室肌快而微弱的不協(xié)調(diào)的亂顫，是最嚴(yán)重的致命性心律失常，嚴(yán)重影響排血功能，常為臨終前的表現(xiàn)。多見于缺血性心臟病。 （二）護(hù)理評(píng)估 突然意識(shí)喪失、抽搐，心音和脈搏消 失，血壓無法測到，繼而呼吸停止。 出現(xiàn)形態(tài)、振幅、頻率極不規(guī)則的 低小波形，無法辨認(rèn) QRS波群、 ST段 與 T波，頻率為 200～ 500次／分。 （三）治療要點(diǎn) 心室顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，按心肺腦復(fù)蘇原則進(jìn)行，迅速建立有效呼吸和循環(huán) ?，F(xiàn)場搶救步驟包括： A（ airway）：保持呼吸道通暢，清除呼吸道異物。B（ breathing）：建立有效呼吸，首先進(jìn)行人工呼吸。 C（ circulation）：建立有效循環(huán)，心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓。 心室顫動(dòng) 六、房室傳導(dǎo)阻滯 （一）概述 房室傳導(dǎo)阻滯（ atrioventricullar block， AVB，簡稱房室阻滯）是指心房沖動(dòng)傳導(dǎo)到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)到心室。房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等部位。 房室阻滯分為 3度：第一度為房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，但心房沖動(dòng)全部能傳到心室；第二度為部分心房沖動(dòng)被阻不能傳至心室，又可分為第二度 Ⅰ 型（莫氏 Ⅰ 型、文氏型）和第二度 Ⅱ 型（莫氏 Ⅱ 型）；第三度則為全部心房沖動(dòng)均不能傳至心室，又稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 房室傳導(dǎo)阻滯常見于器質(zhì)性心臟病，以各種原因的心肌炎癥最常見。 （二）護(hù)理評(píng)估 （ 1）第一度房室阻滯：常無癥狀，心尖部第 1心音減弱。 （ 2）第二度房室阻滯：①心悸，也可無癥狀。②第二度 Ⅰ 型房室阻滯，第 1心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏；第 二度 Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯，第 1心音強(qiáng)度恒定，有間歇性 心搏脫漏。 （ 3）第三度（完全性）房室阻滯：心室率較快（ 40～ 60次 ／分）者，無癥狀或感頭暈、乏力、心悸、憋氣等； 心室率慢（ 40次／分以下）者，可有暈厥、心 絞痛、 心力衰竭癥狀；當(dāng)?shù)谝?、二度房室阻滯突然進(jìn)展為第 三度房室阻滯時(shí)，可出現(xiàn) AdamsStokes綜合征，嚴(yán)重 者可猝死。心率慢而規(guī)則，第 1心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，偶 可聽到響亮的第 1心音（大炮音）。 （ 1）第一度房室阻滯：每個(gè)心房沖動(dòng)均能傳入心 室，房室傳導(dǎo)時(shí)間延長， PR間期超過正常最 高值（＞ ）。 第一度房室阻滯 （ 2）第二度房室阻滯 Ⅰ 型房室阻滯：① PR間期逐漸延長，直至 1個(gè) P波受阻不能下傳心室，而后 PR間期縮短，之后逐漸延長直至 P波受阻，周而復(fù)始，稱文氏現(xiàn)象。②相鄰 RR間期逐漸縮短，直至 1個(gè) P波不能下傳心室。③包含受阻 P波在內(nèi)的 RR間期小于正常竇性 PP間期的 2倍。 二度 Ⅰ 型房室阻滯 （ 2）第二度 Ⅱ 型房室阻滯：① P波下傳突然受阻，而使 QRS波群脫落，但 PR間期恒定不變。②房室傳導(dǎo)比例一般為 5: 4: 3: 3: 2:1等；若半數(shù)以上的 P波受阻未下傳，稱為高度房室阻滯。 二度 Ⅱ 型房室阻滯 （ 3）第三度房室阻滯：① P波與 QRS波群無固定時(shí)間 關(guān)系， P波頻率快于 QRS波頻率， PP間隔與 RR間 隔各有其固定規(guī)律。②常可見到竇性 P波。③ 阻滯部位高， QRS波群接近正常，心室率 35～ 50次／分，阻滯部位低， QRS波群寬大畸形， 心室率 35次／分以下。 第三度房室阻滯 （三）治療要點(diǎn) 。 （ 1）第一度與第二度 Ⅰ 型房室阻滯：無需特殊處理；心室率 低于 40次／分時(shí)首選阿托品。 （ 2）第二度 Ⅱ 型房室阻滯： QRS波群增寬畸形、癥狀明顯者， 尤其是發(fā)生 AdamsStokes綜合征者，應(yīng)起搏治療。 （ 3）第三度房室阻滯：心室率在 40次／分以上，無癥狀者， 可不必治療；心室率過緩可試給阿托品、異丙腎上腺 素；癥狀明顯或發(fā)生過 AdamsStokes綜合征者，應(yīng)安置 人工心臟起搏器。 七、主要護(hù)理診斷及合作性問題 ：暈厥、心絞痛、腦栓塞、猝死。 八、護(hù)理措施 ①休息。②給氧。③飲食。 ①準(zhǔn)備好搶救藥物和設(shè)備。②室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速，配合醫(yī)生采用刺激迷走神經(jīng)的方法以終止發(fā)作。③嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即建立靜脈通道，準(zhǔn)按醫(yī)囑及時(shí)給予抗心律失常藥物，或配合施行電復(fù)律、心導(dǎo)管射頻消融、人工心臟起搏器植入等，并做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理。 發(fā)現(xiàn)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常，如室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、第三度房室阻滯、心室顫動(dòng)等，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合緊急處理。 密切觀察心律、心率、脈搏、血壓、