【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 冠脈血流暫時(shí)改變（血栓、痙攣、缺血再灌注等）； 全身因素（低氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等）。 五、臨床表現(xiàn)：心臟性猝死臨床經(jīng)過可分為四個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停及生物學(xué)死亡期。1. 前驅(qū)期：心悸、胸悶、胸痛、氣急等，無特異性。2. 終末事件期：心血管狀態(tài)發(fā)生急劇變化到心臟驟停前1小時(shí)內(nèi)。典型表現(xiàn)為：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)眩暈心悸、嚴(yán)重心律失常等。3. 心臟驟停：心臟射血終止，意識(shí)突然喪失、抽搐；嘆氣樣或痙攣性呼吸甚至呼吸停止；瞳孔散大，對(duì)光反射消失等4. 生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生—4分鐘—腦不可逆損傷—數(shù)分鐘—生物學(xué)死亡。爭(zhēng)分奪秒搶救心臟驟停是心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。 六、心臟驟停的處理：生存率5%60%，搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR）和盡早進(jìn)行心電復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇可人為分為初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇。 心臟驟停的識(shí)別：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)突然喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 呼救：邊搶救邊呼叫他人。 初級(jí)心肺復(fù)蘇：即基本生命活動(dòng)支持（basic life suport,BLS）。包括ABC三步曲。 開放氣道（airway, A）保持氣道通暢：去污物、取假牙、去枕平臥頭后仰。 人工呼吸（breathing,B）：判斷呼吸—聽氣流聲，看胸部起伏。方法：口—口；口—鼻；口—口鼻；氣管插管氣囊輔助和人工呼吸機(jī)。與胸外按壓比例配合：?jiǎn)稳瞬僮?5次按壓/2次通氣（15：2）；雙人5：1。 建立循環(huán)（circulation,C）即胸外按壓：原理—胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。部位—胸骨中下1/3交界處。按壓深度—36cm。按壓頻率—100次/分。并發(fā)癥—肋骨骨折、心臟壓塞、血?dú)庑亍?nèi)臟損傷等。捶擊復(fù)律：按壓前進(jìn)行，2025 cm高度拳擊胸骨中下1/3交界處12次，可能使部分患者復(fù)律。 高級(jí)心肺復(fù)蘇：進(jìn)一步生命支持（advanced life support, ALS），主要包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律及建立靜脈通路等。：盡快恢復(fù)自主呼吸，若無，氣管插管氣囊輔助呼吸或人工呼吸機(jī)。 除顫和復(fù)律：200300J/次，可多次進(jìn)行，與藥物交替進(jìn)行。對(duì)心室停搏和電機(jī)械分離無效。 建立靜脈通道藥物治療：腎上腺素—13mg 靜注或氣管內(nèi)滴入，每35分鐘/次；利多卡因— mg/kg 靜注，35分鐘/次，無效改用胺碘酮150mg 靜注。心室停搏可用異本腎上腺素1 mg靜注和阿托品12 mg 靜注。糾正酸中毒可用碳酸氫鈉1mmoL/kg靜注,重復(fù)半量/15分鐘，必要時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋o予。 復(fù)蘇后處理：維持有效循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次驟停，糾正水電解質(zhì)紊亂，防止腦水腫、腎衰及繼發(fā)感染等。重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。 維持有效循環(huán)：尋找心臟驟停原因并及時(shí)處理，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，最好留ICU病房2472小時(shí)，中心靜脈壓（CVP）等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 維持呼吸：由呼吸機(jī)過度到恢復(fù)自主呼吸，必要時(shí)行呼氣末正壓給氧（PEEP）。進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)呼吸功能直至平穩(wěn)。 防治腦缺氧和腦水腫即腦復(fù)蘇：降溫：3334度，冰袋冰帽，人工冬眠等。脫水：甘露醇、呋塞米、白蛋白、激素等。防止抽搐：安定、異丙嗪等。促進(jìn)腦灌流改善腦缺氧：鈣拮抗劑、高壓氧等。 防治急性腎衰：利尿護(hù)腎和血液透析等。 其他：糾正酸鹼、水電解質(zhì)紊亂及抗感染等。 七、心臟驟停的預(yù)后：左心功能減退，心臟驟停復(fù)發(fā)可能性大，死亡率高。AMI早期原發(fā)性室顫及時(shí)除顫搶救成功率高，預(yù)后相對(duì)好。廣泛心肌梗死合并房室阻滯的心臟驟停預(yù)后不良。大面積心梗并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂如心源性休克等導(dǎo)致的心臟驟停死亡率50%90%。 八、心臟驟停的預(yù)防：重點(diǎn)是識(shí)別高危人群。改善心肌缺血、預(yù)防心肌梗死或縮小梗死面積等能減少心臟性猝死的發(fā)生率?？赡軐?duì)預(yù)防心臟驟停有效的藥物：B阻滯劑、ACEI、胺碘酮等。非藥物措施：高?；颊咧踩搿奥癫厥叫呐K復(fù)律除顫器（ICD）”能更好預(yù)防心臟性猝死。 高 血 壓第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 一、定義原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（Systolic pressure ）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolic pressure） ≥90mmHg；2. 高血壓的分級(jí)：采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）。 三、流行病學(xué)1. 地區(qū)差異：北方＞南方，沿海＞農(nóng)村；2. 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高；3. 性別差異不大； 4. 精神應(yīng)激；5. 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；6. 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；7. 噪聲 ；8. 其他因素；9. 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 四、發(fā)病機(jī)制1. 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)；2. 腎性水鈉潴留；3. 腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活；4. 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常；5. 胰島素抵抗（insulin resisitance,IR）；6. 大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制；總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。 五、病理1. 小動(dòng)脈：中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。2. 心臟：左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。3. 腦：腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。4. 腎臟：腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰。5. 視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。 六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：1. 癥狀：大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。2. 體征：血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。3. 惡性或急進(jìn)性高血壓：病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。4. 并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。 高血壓腦?。℉ypertensive brain disease） 機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層5. 其他心血管病危險(xiǎn)因素：男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞ ；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女65歲 男55歲）。 6. 靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。7. 并發(fā)癥 心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）； 腦（卒中或TIA）； 腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞ 177236。mol/L）。 血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?； 視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。 七、診斷1. 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。2. 分層依據(jù)： 血壓升高水平； 其他心血管病危險(xiǎn)因素； 靶器官損害情況； 并發(fā)癥。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)項(xiàng)目：血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖等。 特殊檢查：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。 八、治療：1. 降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg。 糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg。 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。2. 改善生活行為：減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)，適用于所有高血壓患者。3. 降壓藥物治療 適用于：血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。 降壓藥物（5類一線藥物） 利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。 β受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。 鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)； 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥；妊娠；腎動(dòng)脈管炎狹窄；腎功能不全（肌酐大于3mg/dl） 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。4. 降壓治療方案及原則: 無合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 由效劑量開始，逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；5. 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案 利尿劑 ＋β受體阻滯劑。 利尿劑 ＋ACEI /ARB 。 二氫吡啶類鈣抗劑 +β受體阻滯劑； 鈣抗劑 + ACEI /ARB 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；6. 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑； 單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病 合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑 + 長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)選擇長(zhǎng)效制劑，以防血壓波動(dòng) 心力衰竭 合并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始； 有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平； ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。 糖尿病 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用； ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇； ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。7. 頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。 常見原因： 血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。 治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。 藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。 容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。 繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。 其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙 九、高血壓急癥1. 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。2. 治療原則： 迅速降低血壓 控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。 合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。 避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。 降壓藥物選擇與應(yīng)用 硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。