【正文】 2. 胃腸道出血。2. X線檢查 輕度狹窄心影可正常，中、重度狹窄左室可增大，常見主動脈瓣鈣化影及升主動脈狹窄后擴(kuò)張征象，晚期可有肺瘀血。 呼吸困難 暈厥或眩暈 心絞痛 常見，隨年齡增長，發(fā)作更頻繁。二尖瓣關(guān)閉不全經(jīng)確診后內(nèi)科治療5年存活率為80％，10年為60％。結(jié)合起病緩急、發(fā)病情況、超聲心動圖及其它實(shí)驗(yàn)檢查確定病因診斷。 四、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1. 心電圖 慢性二尖瓣關(guān)閉不全常有左房擴(kuò)大，左室肥厚伴勞損圖形，心房顫動、竇性心動過速。 心音 S1減弱或不能聽及；S2分裂—由于左室射血期縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前可致，吸氣時(shí)明顯；嚴(yán)重返流心尖區(qū)可聞及S3，臥位時(shí)易聽到；S4為最常見體征。 三、臨床表現(xiàn)1. 癥狀 慢性二尖瓣關(guān)閉不全 癥狀取決于返流嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展速度、肺動脈壓及是否伴發(fā)瓣膜、心肌和冠狀動脈病變。 二尖瓣脫垂 冠心病 左心室乳頭肌或其基底心肌缺血、梗死后纖維化，乳頭肌功能異常。 限制鈉鹽，利尿劑及硝酸酯類藥物的應(yīng)用等。2／3為體循環(huán)栓塞，余依次為周圍的脾、腎和腸系膜動脈栓塞。2. 鑒別 相對性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、左向右分流的先天性心臟病及嚴(yán)重二尖瓣返流。3. 超聲心動圖(UCG) 為確定和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。 五、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1. 心電圖 左房擴(kuò)大，二尖瓣P(guān)波和右室肥厚及房顫等。 咳嗽：臥位時(shí)干咳，可能因支氣管粘膜水腫易引起慢性支氣管炎，或左房增大壓迫左支氣管有關(guān)。2. 最常受累為二尖瓣，約占70％，二尖瓣并主動脈瓣病變者占20％～30％，單純主動脈瓣病變?yōu)?％一5％，而三尖瓣和肺動脈瓣病變者極為少見。 溶栓藥物的使用 UK:　30min 靜滴 150萬~200萬U SK或Rsk:　60min靜滴 150萬U Rt－PA：靜注15mg30 min靜滴 50mg，其后60min靜滴 35mg。二、流行病學(xué)：1. 歐美常見；2. 我國以華北地區(qū)發(fā)病率最高；3. 近年我國發(fā)病率在增加。2. 診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診斷。4. 治療：首選手術(shù)治療。4. 治療： 嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g /d； 通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下； 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。 地爾硫卓 拉貝洛爾 十、幾種常見高血壓急癥的處理原則1. 腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。2. 治療原則： 迅速降低血壓 控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)項(xiàng)目：血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖等。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。4. 腎臟：腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰。非藥物措施：高?；颊咧踩搿奥癫厥叫呐K復(fù)律除顫器（ICD）”能更好預(yù)防心臟性猝死。 其他：糾正酸鹼、水電解質(zhì)紊亂及抗感染等。 維持有效循環(huán)：尋找心臟驟停原因并及時(shí)處理，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，最好留ICU病房2472小時(shí)，中心靜脈壓（CVP）等有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。：盡快恢復(fù)自主呼吸，若無，氣管插管氣囊輔助呼吸或人工呼吸機(jī)。與胸外按壓比例配合：單人操作15次按壓/2次通氣（15：2）；雙人5：1。心肺復(fù)蘇可人為分為初級心肺復(fù)蘇和高級心肺復(fù)蘇。3. 心臟結(jié)構(gòu)及功能異常表現(xiàn)： 急性或陳舊性心肌梗死； 心肌肥厚； 心肌病變（擴(kuò)張、纖維化、浸潤性病變、炎癥等）； 結(jié)構(gòu)性電異常（離子通道基因異常、竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變）； 冠脈血流暫時(shí)改變（血栓、痙攣、缺血再灌注等）； 全身因素（低氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等）。2. 流行病學(xué)： 美國：30萬/年發(fā)生心臟性猝死，占全部心血管病死亡人數(shù)的50%以上，為2060歲首位死因。 方法 終止發(fā)作：藥物如利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮； 電復(fù)律。2. 臨床表現(xiàn)：無心動過速者少有癥狀；3. 心電圖表現(xiàn)：PR間期少于0．12秒；預(yù)激波；繼發(fā)性STT改變；4. 治療：發(fā)作時(shí)同房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速，但不用洋地黃等 第五節(jié) 室性心律失常一、室性期前收縮1. 病因：正常人；各種心臟?。凰幬镏卸炯半娊赓|(zhì)紊亂。心電圖檢查 提前出現(xiàn)P’波，形態(tài)與竇性P不同； P’R間期＞； QRS波形態(tài)：多為室上性；無QRS波；差異傳導(dǎo)時(shí)QRS波畸形； 代償間歇不完全。 7. β阻滯劑的應(yīng)用抑制心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)不良作用，開始小劑量，逐漸增加劑量，應(yīng)當(dāng)長期治療。 副作用 與AngⅡ抑制有關(guān)的副作用：低血壓；腎功能惡化；鉀潴留，特別是糖尿病。防止心肌損害進(jìn)一步加重。 四、心衰的類型1. 左心衰、右心衰和全心衰；2. 急性心衰和慢性心力衰竭；3. 收縮性心衰和舒張性心衰；4. 心功能分級：NYHA1928年提出分四級，優(yōu)點(diǎn)簡單易行，缺點(diǎn)憑主觀感覺陳述，癥狀與客觀檢查有很大差距。1. 代償機(jī)制 FrankStarling機(jī)制 正面效應(yīng)：前負(fù)荷增加→回心血量增加→舒張末容積增加→心室壁張力增加→心排量、作功增加 負(fù)面效應(yīng)：心臟擴(kuò)大到一定程度→收縮力下降→靜脈壓升高→到一定高度出現(xiàn)體循環(huán)、肺循環(huán)淤血 心肌肥厚：后負(fù)荷增加→心肌細(xì)胞肥大→室壁變厚→收縮力增加→排血量增加：心肌肥厚心肌細(xì)胞數(shù)不增加，以心肌纖維增多為主。 心力衰竭（heart failure）一、概述1. 定義：有足夠靜脈回心血量情況下，各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官組織灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種臨床綜合癥2. 舒張性心力衰竭：心排血量正常，左室充盈壓高，肺靜脈回流受阻3. 充血性心力衰竭：伴有肺和/或體循環(huán)被動性充血4. 心功能不全或心功能障礙和心力衰竭：前者是更廣泛的概念。心肌肥厚增加心肌收縮力，但心肌順應(yīng)性差。1994年AHA進(jìn)行了修訂，采用并行兩種方案，在上述基礎(chǔ)上加上客觀。降低死亡率2. 病因治療 基本病因治療：多數(shù)心力衰竭的病因都有針對病因的治療方法。 與激肽有關(guān)的副作用：咳嗽，輕咳應(yīng)堅(jiān)持；血管水腫，發(fā)生可威脅生命，如有應(yīng)終生避免使用。告知病人、23個月才能看到臨床療效，減少心臟事件發(fā)生，降低死亡率從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后。治療 無癥狀不需治療 病因治療 鎮(zhèn)靜 β阻滯劑、鈣拮抗劑 二、房性心動過速1. 自律性房性心動過速 病因：正常人；器質(zhì)性心臟??；藥物中毒或電解質(zhì)紊亂 臨床表現(xiàn)：心悸胸悶、頭暈； 心電圖與心電生理檢查2. 折返性房性心動過速3. 紊亂性房性行動過速 三、心房顫動1. 病因 陣發(fā)性房顫：正常人；心肺疾??； 持續(xù)性房顫：多見于器質(zhì)性心臟病； 孤立性房顫（無心臟病變的中青年）； 快慢綜合征（部分老年患者）。2. 臨床表現(xiàn)，亦可表現(xiàn)心慌、心悸感； 嚴(yán)重頻發(fā)的可誘發(fā)暈厥、心絞痛或低血壓3. 室早Killip分級 Ⅰ級單源偶發(fā)室早； Ⅱ級頻發(fā)室早； Ⅲ級多源室早； Ⅳ級A成對室早； Ⅴ級B室速； Ⅵ級RonT現(xiàn)象4. 心電圖檢查 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前后無相關(guān)P波，ST段與T波方向與QRS主波方向相反； 配對間期恒定；，間位性室早無代償間歇； 室早可呈聯(lián)律 二聯(lián)律：一個竇性搏動跟一個期前收縮 三聯(lián)律：二個竇性搏動跟一個期前收縮 四聯(lián)律：以此類推 連續(xù)兩個室早為成對室早，三個以上為室速，形態(tài)相同為單形室早，（ventricular parasystole） 配對不恒定； 呈倍數(shù)關(guān)系； 可產(chǎn)生融合波5. 治療：針對病因治療 無器質(zhì)性心臟病：偶發(fā)室早、無癥狀者不需治療； 急性心肌缺血 β受體阻滯劑、利多卡因； 慢性心臟病變 胺碘酮等。 預(yù)防發(fā)作：β受體阻滯劑；胺碘酮；ICD。 中國北京：。 五、臨床表現(xiàn)：心臟性猝死臨床經(jīng)過可分為四個時(shí)期：前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停及生物學(xué)死亡期。 心臟驟停的識別：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識突然喪失和大動脈搏動消失。 建立循環(huán)（circulation,C）即胸外按壓：原理—胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。 除顫和復(fù)律：200300J/次，可多次進(jìn)行，與藥物交替進(jìn)行。 維持呼吸：由呼吸機(jī)過度到恢復(fù)自主呼吸，必要時(shí)行呼氣末正壓給氧（PEEP）。 七、心臟驟停的預(yù)后：左心功能減退，心臟驟停復(fù)發(fā)可能性大，死亡率高。 高 血 壓第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 一、定義原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。5. 視網(wǎng)膜：小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動脈夾層5. 其他心血管病危險(xiǎn)因素：男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞ ；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女65歲 男55歲）。 特殊檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。糖尿病患者慎用。4. 降壓治療方案及原則: 無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 由效劑量開始，逐步遞增劑量； 2級高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；5. 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案 利尿劑 ＋β受體阻滯劑。 常見原因： 血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。 合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。2. 腦梗死：一般不做降壓處理。 二、腎血管性高血壓（是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓）1. 病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。3. 治療：手術(shù)療法。 三、病因和發(fā)病機(jī)制1. 病因：冠狀動脈粥樣硬化和少數(shù)其它病因；2. 誘因：交感神經(jīng)活性增加；飽餐特別是高脂肪餐；身心負(fù)荷增加；心排量急劇減少（脫水、出血等）；3. 發(fā)病機(jī)制：斑塊破裂出血或血栓形成 四、病理1. 冠狀動脈病變：粥樣斑塊、血栓2. 左冠前降支：左室前壁、心尖、前間隔、下側(cè)壁3. 右冠狀動脈：后間隔和右心室4. 回旋支：高側(cè)壁和左心房5. 主干：左心室廣泛面積6. 心肌病變：心肌壞死，室壁瘤，心臟破裂 五、病理生理：1. 心臟擴(kuò)大2. 心力衰竭（泵衰竭）：Killip分級：I級無明顯心力衰竭；II級有左心衰竭，羅音50%；III級急性肺水腫；IV級有心源性休克。 判斷再通指標(biāo)： 直接征象：冠狀動脈造影、血流灌注和流速正常；再通后冠脈血流的TiMi分級：0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流；1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血充盈不完全。 第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣狹窄(mitral stenosis)一、病因。 聲音嘶啞：由于左心房明顯擴(kuò)張、支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動脈擴(kuò)張壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)所致。2. X線檢查 。 M型UCG典型表現(xiàn)是二尖瓣前葉活動曲線EF斜率降低、雙峰消失，前后葉同向運(yùn)動形成 “城墻樣”圖形。由于左室擴(kuò)大而二尖瓣環(huán)未能相應(yīng)擴(kuò)張而致相對性二尖瓣狹窄。5. 感染性心內(nèi)膜炎 較少見6. 肺部感染 常見，誘發(fā)和加重心功能不全。2. 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)是緩解單純二尖瓣口機(jī)械性狹窄的首選方法。 腱索斷裂 腱索可是先天性異常，或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、外傷和風(fēng)濕熱、或少見于發(fā)育不良。輕度可終身無癥狀。P2亢進(jìn)或分裂。2. X線檢查 慢性重度返流常見左房和左室增大，左室衰竭時(shí)可見肺瘀血和間質(zhì)性肺