【正文】 有效的藥物：B阻滯劑、ACEI、胺碘酮等。 三、流行病學(xué)1. 地區(qū)差異：北方＞南方，沿海＞農(nóng)村；2. 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高；3. 性別差異不大； 4. 精神應(yīng)激；5. 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；6. 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；7. 噪聲 ；8. 其他因素；9. 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。3. 腦：腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。2. 體征：血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。 高血壓腦?。℉ypertensive brain disease） 機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。7. 并發(fā)癥 心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）； 腦（卒中或TIA）； 腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞ 177236。2. 分層依據(jù)： 血壓升高水平； 其他心血管病危險(xiǎn)因素； 靶器官損害情況； 并發(fā)癥。 糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg。 降壓藥物（5類一線藥物） 利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 禁忌證：高鉀血癥；妊娠；腎動(dòng)脈管炎狹窄；腎功能不全（肌酐大于3mg/dl） 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 二氫吡啶類鈣抗劑 +β受體阻滯劑； 鈣抗劑 + ACEI /ARB 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；6. 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑； 單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。7. 頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。 其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙 九、高血壓急癥1. 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 降壓藥物選擇與應(yīng)用 硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。4. 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。3. 診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。3. 診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。2. 診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。2. 診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。 六、主動(dòng)脈縮窄1. 病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。 二、發(fā)病機(jī)制1. 心肌的血液；2. 血氧供不應(yīng)求；3. 代謝產(chǎn)物積聚 三、病理解剖和病理生理1. 冠脈狹窄2. 冠脈痙攣3. 左心室收縮和舒張功能障礙 四、臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：部位；性質(zhì)；誘因；持續(xù)時(shí)間；緩解方式。 不穩(wěn)定型心絞痛一、定義勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛 二、發(fā)病機(jī)制：1. 斑塊不穩(wěn)定、發(fā)生病理改變2. 冠狀動(dòng)脈痙攣3. 局部心肌血流量明顯下降 三、臨床表現(xiàn)：1. 新發(fā)生心絞痛2. 穩(wěn)定型心絞痛近1月內(nèi)加重3. 變異型心絞痛4. 嚴(yán)重程度：低、中、高危組 四、防治：1. 一般處理2. 緩解疼痛3. 抗栓抗凝4. 介入或外科手術(shù)治療 第二節(jié) 心肌梗死 （myocardial infarction）一、定義在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 七、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1. 心電圖 特征性改變：ST段抬高，弓背向上；病理性Q波，寬而深；T波倒置。2. 再灌注心肌 介入治療 溶栓療法 適應(yīng)癥 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高 ＳＴ段顯著抬高的患者年齡７５歲 SＴ段抬高的心肌梗死發(fā)作達(dá)１2~24h仍有進(jìn)行性缺血加重 禁忌癥： 兩周內(nèi)有內(nèi)臟活動(dòng)性出血，手術(shù)者； 出血傾向者； 腦出血史，缺血性腦卒中半年內(nèi)； 血壓180/110mmhg以上，降至160/100mmhg可用； 動(dòng)脈夾層； 嚴(yán)重肝、腎功能不全、惡性腫瘤者。 間接征象：胸悶2小時(shí)消失；2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段，回落50%；再灌注心律失常。6. 其他治療： β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑 ACEⅠ 和 ARB 極化液療法 抗凝療法 ??非ST段抬高心肌梗死的處理? ? 并發(fā)癥的處理 ? 右心室心肌梗死的處理 ? 非ST段抬高心肌梗死的處理 心臟瓣膜病(Valvular heart disease) 1. 定義：心臟瓣膜病是心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(如瓣環(huán)、瓣葉、腱索及乳頭肌等)由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性發(fā)育畸形、結(jié)締組織疾病及創(chuàng)傷等原因造成的以瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短以單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全為主要臨床表現(xiàn)為主要病理改變的一組心臟病。多出現(xiàn)于首次感染風(fēng)濕熱后2年以上，風(fēng)心病二尖瓣狹窄約占25％，二尖瓣狹窄并二尖瓣關(guān)閉不全約占40％.：瓣環(huán)鈣化，老年人常見(jiàn)的退行性變；先天性發(fā)育異常；結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮??；多發(fā)性骨髓瘤等。 肺梗死，是二尖瓣狹窄伴有心衰的晚期并發(fā)癥。 二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@； 心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)、二尖瓣開(kāi)瓣音，二尖瓣開(kāi)瓣音在心尖區(qū)和胸骨左緣4肋間最易聽(tīng)到。 擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第5肋間有全收縮期吹風(fēng)性雜音，于吸氣時(shí)增強(qiáng)。后前位和右前斜位可見(jiàn)食管受壓迫而向右后移位，左前斜位可見(jiàn)左主支氣管上抬。長(zhǎng)期肺瘀血可在肺野內(nèi)有含鐵血黃素沉積點(diǎn)狀影。 續(xù)波或脈沖波多普勒能較為準(zhǔn)確地測(cè)定舒張期跨二尖瓣壓差和二尖瓣口面積，判定狹窄的嚴(yán)重程度。六、診斷和鑒別診斷 1. 診斷中青年人心尖區(qū)有舒張期隆隆樣雜音伴左房擴(kuò)大，結(jié)合心電圖、X線檢查，尤其是超聲心動(dòng)圖檢查多能明確診斷。：阻塞二尖瓣口時(shí)產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，雜音多隨體位而變動(dòng)。4. 栓塞 20％發(fā)生栓塞，其中有80％伴心房顫動(dòng)。 心律失常 心房顫動(dòng)伴快速心室率可用洋地黃類藥，控制心室率在60～65次／min左右，如心室率控制不滿意，可加用小量β受體阻滯劑。 預(yù)防栓塞 慢性心房顫動(dòng)、有栓塞史或超聲檢查有左房血栓者，如無(wú)禁忌證，均應(yīng)長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療。3. 外科治療有中、重度二尖瓣狹窄的癥狀，心功能Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上，；或有體循環(huán)栓塞史者，即使無(wú)其他癥狀，均應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：：： ：適用于重度二尖瓣狹窄，心功能Ⅲ一Ⅳ級(jí)，合并有二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣病變。 二尖瓣關(guān)閉不全(mitral inpetence，MI)一、病因1. 慢性 慢性風(fēng)濕性心臟病 最常見(jiàn)瓣葉異常。 左心室擴(kuò)大 嚴(yán)重的左室重度擴(kuò)張(如擴(kuò)張型心臟病)引起瓣環(huán)擴(kuò)張， 老年二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化 鈣化僵硬引起二尖瓣關(guān)閉不全等。 急性二尖瓣返流→左房和左室容量負(fù)荷驟增→左室擴(kuò)張程度有限，故前向心搏量和心排血量明顯減少→左室舒張末壓急驟上升，繼之左房壓亦急劇升高→導(dǎo)致肺瘀血，甚至急性肺水腫→相繼肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。 風(fēng)心病 首次風(fēng)濕熱到出現(xiàn)癥狀間期長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，多已有不可逆的左室功能不全。2. 體征 慢性二尖瓣關(guān)閉不全 心尖搏動(dòng)明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。以后葉損害為主，雜音多向胸骨旁和主動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo)。嚴(yán)重返流亦可出現(xiàn)心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。 五、診斷和鑒別診斷 1. 診斷：二尖瓣關(guān)閉不全的主要診斷依據(jù)是心尖區(qū)典型的收縮期雜音伴左房室增大。六、并發(fā)癥 1. 心力衰竭；2. 體循環(huán)栓塞；3. 感染性心內(nèi)膜炎。 八、預(yù)后慢性二尖瓣關(guān)閉不全的代償期較長(zhǎng)，無(wú)癥狀期可長(zhǎng)達(dá)20多年以上，一旦失代償則病情迅速惡化。急性嚴(yán)重返流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如未及時(shí)手術(shù)治療，極難存活。典型的癥狀是呼吸困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥和心絞痛三大主癥。s4可見(jiàn)于中、重度狹窄。 四、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1. 心電圖 左室肥厚伴STT繼發(fā)性改變，房室傳導(dǎo)和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左束支傳導(dǎo)阻滯、PR間期延長(zhǎng))、心房顫動(dòng)或室性心律失常等。 五、診斷和鑒別診斷 1． 診斷：有典型主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音，一般診斷不難。猝死前常有暈厥、心絞痛或心力衰竭史。以防止暈厥、心絞。3. 心力衰竭 4. 其他 感染性心內(nèi)膜炎及體循環(huán)栓塞等。2. 主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左室流出道梗阻疾病的鑒別： 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄常合并二尖瓣返流。3. 超聲心動(dòng)圖 為確定主動(dòng)脈瓣狹窄的重要方法。 嚴(yán)左室增大，心尖區(qū)有抬舉性搏動(dòng)。 猝死 約有20％～25％病人發(fā)生猝死，可為首發(fā)癥狀，2. 體征 心音 Sl正常， S2反常分裂—嚴(yán)重狹窄時(shí)左室射血時(shí)間顯著延長(zhǎng)。同時(shí)心肌耗氧量增加；舒張時(shí)間(心肌灌注時(shí)間)減少；冠狀動(dòng)脈灌注壓減少；心肌缺血，這些因素進(jìn)一步損害了左心室功能，加重了左心功能不全。若合并有二尖瓣狹窄，內(nèi)科治療5年生存率為67％，10年為30％。 外科治療 手術(shù)適應(yīng)證： 合理藥物治療后仍有心功能不全和(或)癥狀尚輕，但非創(chuàng)傷性檢查顯示左室功能進(jìn)行性惡化； 心功能Ⅱ級(jí)，特別有心臟擴(kuò)大，左室收縮末期容積大于30m1／m2者； 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)內(nèi)科療法充分治療后應(yīng)及時(shí)手術(shù)。2. 鑒別診斷 相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔缺損 2. 主動(dòng)脈瓣狹窄 心底部噴射性收縮期雜音，偶伴有收縮期震顫，呈遞增—遞減型，雜音向頸部傳導(dǎo)。若返流血流束局限于二尖瓣環(huán)附近為輕度二尖瓣關(guān)閉不全，達(dá)左房腔中部為中度二尖瓣關(guān)閉不全，直達(dá)心房頂部，貫通整個(gè)心房為重度二尖瓣關(guān)閉不全。2. X線檢查 慢性重度返流常見(jiàn)左房和左室增大，左室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征。 急性二尖瓣關(guān)閉不全 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型，左心衰竭時(shí)消失，P2亢進(jìn)。P2亢進(jìn)或分裂。 急性二尖瓣關(guān)閉不全 輕度二尖瓣返流可有輕微勞力后呼吸困難。輕度可終身無(wú)癥狀。 其他少見(jiàn)原因 先天畸形、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肥厚梗阻性心肌病、心內(nèi)膜心肌纖維化和左房粘液瘤。 腱索斷裂 腱索可是先天性異常，或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、外傷和風(fēng)濕熱、或少見(jiàn)于發(fā)育不良。內(nèi)科治療有癥狀的二尖瓣狹窄5年死亡率為20％，10年死亡率為40％，外科手術(shù)后死亡率與此相比成倍降低。2. 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)是緩解單純二尖瓣口機(jī)械性狹窄的首選方法。 大咯血 降低肺靜脈壓，如給予鎮(zhèn)靜劑，取坐位，積極的利尿劑治療等。5. 感染性心內(nèi)膜炎 較少見(jiàn)6. 肺部感染 常見(jiàn)，誘發(fā)和加重心功能不全。如未及時(shí)搶救，往往致死。由于左室擴(kuò)大而二尖瓣環(huán)未能相應(yīng)擴(kuò)張而致相對(duì)性二尖瓣狹窄。UCC還可提供房室大小、室壁厚度和運(yùn)動(dòng)、心臟功能、肺動(dòng)脈壓和其他瓣膜異常等信息。 M型UCG典型表現(xiàn)是二尖瓣前葉活動(dòng)曲線EF斜率降低、雙峰消失，前后葉同向運(yùn)動(dòng)形成 “城墻樣”圖形。 中、重度肺瘀血時(shí)，雙側(cè)肺門(mén)陰影加深。2. X線檢查 。 肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征 肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)或分裂，胸骨左下緣可捫及右室收縮期冶舉樣搏動(dòng)，并聞及短促的收縮期噴時(shí)性雜音。 聲音嘶?。河捎谧笮姆棵黠@擴(kuò)張、支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)所致。三、病理生理 舒張期血流流人左心室受障礙→ 隨左室流人道阻力增高，左房發(fā)生代償性擴(kuò)張及肥厚→左房失代償，左房壓力開(kāi)始升高 → 使肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低（臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，稱左房失代償期） → 當(dāng)肺毛細(xì)血管楔嵌壓緩慢上升將發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭征象→ 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，使右室肥厚擴(kuò)張導(dǎo)致右室衰竭 四、臨床表現(xiàn)1. 癥狀 瓣口面積 cm2時(shí)始有明顯癥狀。 第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣狹窄(mitral stenosis)一、病因。