【正文】 ，治宜扶正為主，正復(fù)則嘔吐自愈。　　證機(jī)概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。適用于寒濕之邪犯胃，中焦氣機(jī)不利，濁邪上逆之嘔吐證?！　∽C機(jī)概要：食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆?！　〕Ｓ盟帲荷介⑸袂?、萊菔子消食和胃；陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中止嘔；連翹散結(jié)清熱。　　治法：溫中化飲，和胃降逆。茯苓、白術(shù)、甘草健脾化濕；桔梗溫化痰飲。　　治法：疏肝理氣，和胃降逆。　　若胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如嘔吐酸水、心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸及山梔、黃芩等；若兼見胸脅刺痛，或嘔吐不止，諸藥無效者，舌有瘀斑，可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。　　代表方：香砂六君子湯加減，該方具有健脾益氣，祛痰和胃止嘔之功效，適用于食欲不振，面色萎黃，惡心嘔吐，舌苔薄白膩者。　　證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職。　　常用藥：人參、白術(shù)健脾和胃；干姜、甘草甘溫和中。　　治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。若嘔吐較劇者，可加桔梗、竹茹、枇杷葉以和降胃氣；若口干舌紅熱甚者，加黃連、連翹清熱止嘔；大便干結(jié)者，加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜以潤腸通便；伴倦怠乏力，納差舌淡，加黨參、山藥益氣健脾。脾胃素虛患者，飲食不宜過多，同時勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳，以減少胃的負(fù)擔(dān)。實(shí)證多見于外邪犯胃，飲食停滯，肝氣犯胃，痰飲內(nèi)阻。但須根據(jù)虛實(shí)不同情況分別處理。　　臨證備要　　1．半夏為止嘔之主藥：故《金匱》治嘔吐，有大小半夏湯。若與生姜同搗，然后入藥煎效果更好。因山藥在上能補(bǔ)肺生津，與半夏相伍，不慮其燥，在下能補(bǔ)腎斂沖，則沖氣得養(yǎng)，自安其位。”原文只12字，藥僅大黃9g、甘草6g兩味，每能收到很好的療效。3．針灸止嘔效果佳：治療嘔吐可配合針灸及穴位封閉，可以取得更好的效果。若服用中藥湯劑有困難，可配合胃腸減壓，同時配合靜脈滴注藥物治療，并注意查明造成梗阻的原因，密切觀察大便、腹脹、矢氣情況，了解病情變化，以明確診斷。急性膽囊炎的病人，若以嘔吐為主癥，須做B超、血常規(guī)檢查。結(jié)合臨床實(shí)際，可進(jìn)行補(bǔ)充液體，或靜脈推注生脈注射液，口服淡鹽水等治療，必要時結(jié)合西藥進(jìn)行救治。表現(xiàn)為飲食吞咽之時，梗噎不順，食物難下至胃，甚則格拒不通，食入即吐?！薄鹅`樞《太平圣惠方如《臨證指南醫(yī)案酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈于上，精血枯涸，則燥結(jié)病于下?！薄夺t(yī)宗必讀”《類證治裁病因病機(jī)　　噎膈的病因復(fù)雜，主要與七情內(nèi)傷、酒食不節(jié)、年老腎虛有關(guān)，致使氣、痰、瘀交阻，熱毒互結(jié)，食管狹窄而成噎膈。3．年老腎虛：因年老腎虛而致噎膈者，多因房勞過度，縱欲太甚，真陰虧損，陰虧液涸，食道干澀，遂成噎膈之病。如七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老腎虛可致肝脾腎三臟功能失常。標(biāo)實(shí)乃為痰、氣、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困難為主證。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病機(jī)由標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。其發(fā)展快而治療效果較差，可在短時間危及生命。3．病人常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。噎膈反胃之辨》說：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。如《證治匯補(bǔ)無食物梗噎不順，或吞咽困難，食入即吐的癥狀?！　”孀C論治　　一、辨證要點(diǎn)　　本病早期輕癥僅有吞咽之時梗噎不順，全身癥狀不明顯；病情嚴(yán)重則吞咽困難呈進(jìn)行性加重，甚則胸膈疼痛、滴水難入?！　《?、治療原則　　本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標(biāo)實(shí)的程度，酌情處理。但滋膩之品亦不可過用，當(dāng)顧護(hù)胃氣，防滋膩太過有礙于脾胃，胃氣一絕，則諸藥罔投。　　代表方：啟膈散加減?！　啔鈬I吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以加強(qiáng)化痰之功；津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等，以助增液潤燥之力；若心煩口干，氣郁化火者，加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效?！　〈矸剑和ㄓ臏訙p?！　?．津虧熱結(jié)證　　食入格柜不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)?！　〈矸剑荷硡Ⅺ湺瑴訙p?！　?．氣虛陽微證　　水飲不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足腫，面色白光白，形寒氣短，精津疲憊，腹脹，形寒氣短，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。該兩方具有補(bǔ)氣健脾，溫腎滋陰的作用?！　☆A(yù)防調(diào)護(hù)　　1．改善不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，應(yīng)避免燙食，吃飯?zhí)?，咀嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等?！　?．加強(qiáng)營養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜，聯(lián)合應(yīng)用肝油、干酵母、核黃素及維生素C、維生素E等，對亞硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。做好心理護(hù)理工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒，關(guān)心幫助患者樹立信心和勇氣，積極配合治療。繼則郁火傷陰,生化乏源,而成陰津枯槁之證,病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛。若病情只停留在噎證的階段，其病輕，預(yù)后良好。因噎膈是根據(jù)癥狀命名的，它還包括了賁門痙攣、食道炎、食道狹窄等疾病，它的范圍比較廣。所以用藥應(yīng)注意養(yǎng)陰選用，沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之輩，以防膩胃礙氣，并配合生白術(shù)、生山藥、木香、砂仁健脾益氣，芳香開胃。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削堅，散結(jié)避惡解毒；若頑痰凝結(jié)，宜咸味藥，故可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積。食道炎、賁門炎屬于炎癥性疾病，治予清熱解毒，理氣和胃之法。如病人吞咽困難，納食減少，久則水谷精微不足，氣血生化無源，而成津血虧虛證，出現(xiàn)頭暈失眠、視物昏花、面色蒼白等；若久病胃氣衰敗，則形體消瘦，倦怠無力，喪失勞動能力，變證百出，預(yù)后不良?！痹摃颜J(rèn)識本病的病機(jī)為胃氣上逆，還認(rèn)識到呃逆發(fā)病與寒氣及胃、肺有關(guān)，如《靈樞”在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》提出了三種簡易療法，如《靈樞本病證在宋代還稱為“噦”，如宋代陳無擇在《三因極一病證方論明代張景岳進(jìn)一步把呃逆病名確定下來，如《景岳全書明代秦景明《癥因脈治氣逆者，疏導(dǎo)之；食滯者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若汗吐下后，服涼藥過多者，當(dāng)溫補(bǔ)；陰火上沖者，當(dāng)平補(bǔ)；虛而挾熱者，當(dāng)涼補(bǔ)”。病因病機(jī)呃逆的病因多由飲食不當(dāng)、情志不遂和正氣虧虛等所致。呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上沖為呃。，年高體弱，或大病久病，正氣未復(fù)，或吐下太過，虛損誤攻均可損傷中氣，或損傷胃陰，胃失和降，發(fā)生呃逆。若額上出汗，連聲不絕者危。此外，胃之和降，有賴于脾氣健運(yùn)和肝之條達(dá)，若脾失健運(yùn)或肝失條達(dá)，則胃失和降，氣逆動膈，亦成呃逆。病理因素不外有氣郁、食滯、痰飲等。熱邪為病者，如胃中積熱或肝郁日久化火，易于損陰耗液而轉(zhuǎn)化為胃陰虧虛。診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時間不定。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自止。胃腸鋇劑X線透視及內(nèi)窺鏡檢查可診斷與鑒別診斷胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、胃癌等；肝、腎功能及B超、CT等檢查可診斷與鑒別診斷肝硬化、尿毒癥、腦血管病以及胸、腹腔腫瘤等。辨證首當(dāng)辨虛、實(shí)、寒、熱。因此，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上和胃降逆止呃。治法：溫中散寒，降逆止呃。若寒氣較重，脘腹脹痛者，加吳茱萸、肉桂、烏藥散寒降逆；若寒凝食滯，脘悶噯腐者，加萊菔子、半夏、檳榔行氣降逆導(dǎo)滯；若寒凝氣滯，脘腹痞滿者，加枳殼、厚樸。本方能起到溫中祛寒降逆的作用,適用于呃聲沉緩、得熱則減、遇寒加重之呃逆。 三、證治分類呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進(jìn)食減少，惡食冷涼，喜熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。二、治療原則呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，所以理氣和胃、降逆止呃為基本治法。若一時性氣逆而作呃逆，且無明顯兼證者，屬暫時生理現(xiàn)象，可不藥而愈。在預(yù)后方面，干嘔與噯氣只是胃腸疾病的癥狀，與疾病預(yù)后無明顯關(guān)系，而呃逆若出現(xiàn)在危重病人，往往為臨終先兆，應(yīng)予警惕。、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。亦有氣郁日久或手術(shù)挾瘀者，血瘀而致胃中氣機(jī)不暢，胃氣上逆。病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于病邪性質(zhì)和正氣強(qiáng)弱?？傊滥嬷∥辉陔?，病變的關(guān)鍵臟腑在胃，還與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關(guān)。肺胃之氣均以降為順，兩者生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，肺之宣肅影響胃氣和降，且膈居肺胃之間，上述病因影響肺胃時，使胃失和降，膈間氣機(jī)不利，逆氣上沖于喉間，致呃逆作。如《證治匯補(bǔ)如在《證治準(zhǔn)繩一、病因，過食生冷，過服寒涼藥物，寒氣蘊(yùn)蓄于胃，循手太陰之脈上動于膈，導(dǎo)致呃逆。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。清代李中梓《證治匯補(bǔ)后人但以此為鑒，則異說之疑可盡釋矣。元代朱丹溪始稱之為“呃”，他在《格致余論”漢代張仲景在《金匱要略”且認(rèn)識到呃逆是病危的一種征兆，如《素問《內(nèi)經(jīng)》無呃逆之名，其記載的“噦”即包含本病，如《素問因?yàn)檫@三種情況疾病性質(zhì)不同，治療方法不同，預(yù)后轉(zhuǎn)歸也不同，須把握病性，采用相應(yīng)的治療方法，提高臨床療效。若津傷熱結(jié)者，可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、和胃降逆。單一證型出現(xiàn)的機(jī)會很少，所以在治療時應(yīng)打破分證治療的框框，統(tǒng)籌兼顧?！?．治療勿傷津損胃：在本病的治療過程中，除根據(jù)具體病情立法用藥外，還必須注意顧護(hù)津液及胃氣。在治療方面，應(yīng)根據(jù)具體病情立法遣方，并注意精神調(diào)攝，保持樂觀情緒，少思靜養(yǎng)，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等?！　∮捎诒静俦咎摌?biāo)實(shí)之證，辨證時當(dāng)分本虛與標(biāo)實(shí)之別?！　〗Y(jié)語　　噎膈之病是以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現(xiàn)?！　?．加強(qiáng)護(hù)理，囑病人每餐進(jìn)食后,可喝少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食管內(nèi)積存的食物和粘液,預(yù)防食管粘膜損傷和水腫。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量?！　〕Ｓ盟帲狐S芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草溫補(bǔ)脾氣；陳皮、半夏、生姜、大棗，降逆祛痰，和中養(yǎng)胃；熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂補(bǔ)腎陽、滋腎陰；鹿角膠、當(dāng)歸補(bǔ)精養(yǎng)血；枸杞子、菟絲子、杜仲溫補(bǔ)脾腎?！　≈畏ǎ簻匮a(bǔ)脾腎?！　〕Ｓ盟帲荷硡?、麥冬、天花粉、玉竹滋陰養(yǎng)血；甘草，甘守津還，調(diào)和諸藥。　　證機(jī)概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，臟腑失潤?！　〕Ｓ盟帲悍街猩?、熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破結(jié)行瘀；升麻升清并能使藥達(dá)病所；甘草和中而調(diào)和諸藥。　　證機(jī)概要：蓄瘀留著，阻滯食道，飲食不入，肌膚失養(yǎng)。適用于氣滯痰阻之噎膈證?！　∽C機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。然噎膈之病，病機(jī)復(fù)雜，即使在疾病初期，陰津未必不損，故治療當(dāng)顧護(hù)津液，其辛散香燥之藥不可多用，以免變生兼證。標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣結(jié)、血瘀、痰阻三者之不同。X線上消化道鋇餐檢查，可直接觀察到食管的蠕動情況、管壁舒張度、食管粘膜改變，充盈缺損及梗阻程度等。附梅核氣》所說：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐?！　≡\查要點(diǎn)　　一、診斷依據(jù)　　1．輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或緊縮感。如病情始終停留在噎證的階段，只表現(xiàn)為吞咽之時梗噎不順的痰氣交阻證，不向膈證發(fā)展(不出現(xiàn)胸膈阻塞、飲食不下)，一般預(yù)后尚好。本病雖然有輕重之別，但本虛標(biāo)實(shí)這一病理環(huán)節(jié)貫穿著整個病變過程，在病情發(fā)展的不同階段，本虛與標(biāo)實(shí)有主次之別。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。病位在食道，屬胃氣所主。憂思則傷脾，脾傷則氣結(jié)，水濕失運(yùn)，滋生痰濁；惱怒則傷肝，肝傷則氣郁，氣郁則血停，瘀血阻滯食道而成噎膈。”　　根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，包括西醫(yī)學(xué)中的食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食管憩室、食道炎、食道狹窄等?！薄夺t(yī)學(xué)心悟”《證治要決”《景岳全書”對其病因進(jìn)行了確切的描述。隋如《素問噎即噎塞，指吞咽之時梗噎不順；膈為格拒，指飲食不下。故臨床上見到嘔吐的病人，須結(jié)合其它癥狀做相關(guān)檢查明確診斷，不可見嘔只止嘔，貽誤病情，造成不良后果。心臟功能衰竭的病人，可以嘔吐表現(xiàn)為主證，須做心功能檢查明確診斷。耳針應(yīng)配選胃、肝、交感、皮質(zhì)下、神門，每天取23穴，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日或隔日一次，用于神經(jīng)性嘔吐，也可應(yīng)用維生素B61ml內(nèi)關(guān)穴兩側(cè)同時封閉，每日一次，效果更佳。因大黃氣味苦寒，能推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟，故以為君，臣以甘草浸其中，使清升濁降，胃氣順而不逆，不治吐而吐自止。2．大黃、甘草愈嘔吐：食入即吐一證，以常法治之多不愈，《金匱要略且嘔吐病人食入白礬加工過的半夏，食之則吐?！币虬胂膫鹘y(tǒng)的加工方法，先用清水浸泡十?dāng)?shù)日，先后加白礬、石灰、甘草再泡，不唯費(fèi)時費(fèi)功，而且久經(jīng)浸泡，其鎮(zhèn)吐之有效成份大量散失，藥效大減。久病嘔吐多屬正虛，治宜扶正為主。虛證多見于脾胃氣虛，脾胃陽虛及胃陰不足，多見于嘔吐時作時止，伴有惡寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同，虛實(shí)之間常可互相轉(zhuǎn)化或相互兼挾。結(jié)　語　　嘔吐是以胃失和降，氣逆于上所致的一種病證，可出現(xiàn)在許多疾病的過程中。4．對嘔吐不止的病人，應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化?！　?．保持心情舒暢，避免精神刺激，對肝氣犯胃者，尤當(dāng)注意。該方滋陰養(yǎng)胃，降逆止呃，適用于嘔吐反復(fù)，或時作干嘔的陰虛證?！　?．胃陰不足證　　嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)?！　〈矸剑豪碇袦訙p?！　∪魢I吐頻作，噫氣脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以鎮(zhèn)逆止嘔；若嘔吐清水較多，脘冷肢涼者，可加附子、肉桂、吳茱萸以溫中降逆止嘔；若嘔吐伴氣短懶言，倦怠乏力，可酌加升麻、柴胡、生黃芪以補(bǔ)中益氣?！　∽C機(jī)概要：脾胃氣虛，納運(yùn)無力，胃虛氣逆。該方具有理氣寬中，和胃，降逆止嘔之功效，適用于因肝氣郁結(jié)，氣逆犯胃的嘔吐證。　　4．肝氣犯胃證　　嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。前方以祛痰化痰為主，適用于嘔吐嚴(yán)重者；后方則可健脾化濕，溫化痰飲，適用于嘔吐清水，舌苔白膩，脘悶不食者?！　?．痰飲內(nèi)阻證　　嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑?！　〈矸剑罕：屯杓訙p?！　“橐婋淦喐嬍惩?，可去白術(shù)、甘草、大棗，加雞內(nèi)金、神曲以消食導(dǎo)滯；如風(fēng)寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)寒，解表邪；兼氣機(jī)阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。