內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)重點doc(編輯修改稿)
2024-08-13 13:24 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 展迅速，可死于腎衰、腦卒中或心衰。并發(fā)癥：■高血壓危象： 因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，發(fā)生小動脈強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。SBP260/DBP120mmHg出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、心悸、多汗，惡心、嘔吐、臉色蒼白或潮紅、視力模糊等，嚴重者心絞痛、肺水腫、高血壓腦病?！龈哐獕耗X?。? 重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。可表現(xiàn)為血壓尤其是舒張壓突然升高（DBP120mmHg）、彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、局灶性或全身抽搐、昏迷。還可出現(xiàn)暫時性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射的征象?！瞿X血管?。? 包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。表現(xiàn)為不同程度的肢體麻木、乏力、感覺意識障礙等。■心力衰竭及慢性腎功能衰竭■主動脈夾層動脈瘤 血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴重的心血管急癥，猝死的病因之一。表現(xiàn)為突發(fā)、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，兩側(cè)肢體血壓及脈搏不對稱。實驗室及特殊檢查：■常規(guī)檢查 尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、葡萄糖耐量試驗及血漿胰島素測定、血電解質(zhì)、血尿酸、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖檢查等。■眼底改變分級： I級，視網(wǎng)膜A變細 II級，視網(wǎng)膜A狹窄,A交叉壓迫 III級，眼底出血或棉絮狀滲出 IV級，III級加視神經(jīng)乳頭水腫■特殊檢查: 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。診 斷：高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性尋找病因，排除繼發(fā)性高血壓高血壓分級2005中國高血壓防治指南分級標(biāo)準(zhǔn)高血壓危險分層見表4表4 高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險因素和病史1級（收縮壓140～159 2級（收縮壓160～179 3級 （收縮壓≥180 或舒張壓90～99） 或舒張壓100～109） 或舒張壓≥110） 無其他危險因素 低危 中危 高危 1～2個危險因素 中危 中危 極高危3個以上危險因素，或糖尿病 高危 高危 極高?；虬衅鞴贀p害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 用于分層的危險因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變鑒別診斷。與某些確定的疾病或病因引起繼發(fā)性高血壓鑒別：■腎實質(zhì)病變急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病■腎血管性高血壓腎動脈狹窄■嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性或持續(xù)地血壓升高。伴多汗、頭痛面色蒼白、心悸■原發(fā)性醛固酮增多癥低鉀■皮質(zhì)醇增多綜合癥有水牛肩、滿月臉、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人20～40歲，女多于男■先天性主動脈縮窄、動脈硬化治 療:■非藥物治療—適用于所有患者包括使用降壓藥治療者 減輕體重控制體重指數(shù)（BMI）25（正常指數(shù)kg/mm=20～24) 補充鉀和鈣新鮮蔬菜和水果、牛奶 減少鈉鹽攝入日攝入小于6g 戒煙限酒 減少脂肪攝入脂肪攝入量總熱量25% 增加運動有利于減輕體重、改善胰島素抵抗、提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力■降壓藥物治療—高血壓2級及以上；高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥；血壓持續(xù)，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制；高危和極高?；颊?。■血壓控制目標(biāo) 原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg；合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg；老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓90mmHg但不得低于65～70mmHg。■常用降壓藥 利尿劑（噻嗪類氫氯噻嗪、氯噻酮，袢利尿劑呋噻米，保鉀利尿劑螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，利尿及鈣拮抗劑吲達帕胺）；223。受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾、培他洛爾等）；鈣拮抗劑(CCB)硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等；轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利等；血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等；a受體阻制劑哌唑嗪、特拉唑嗪等；其他降壓藥復(fù)方羅布麻片、復(fù)方降壓片等。常用降壓藥復(fù)方制劑成分：復(fù)方羅布麻片：硫酸胍生、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、鹽酸異丙嗪、利眠寧、 三硅酸鎂、VB VB混旋泛酸鈣、羅布麻、野菊花、防己復(fù)方降壓片：、 、氯氮唑2mg、B1B6泛酸鈣各1mg、氯化鉀三硅酸鎂各30mg復(fù)方利血平片：、雙肼屈嗪、氯化鉀100mg復(fù)方可樂定：、氫氯噻嗪25mg、降壓靈4mg、VC50mg、蘆丁20mg、吡斯的明30mg復(fù)方卡托普利片：卡托普利25mg、常藥降壓片：無水硫酸雙肼屈嗪7mg、北京降壓0號：、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、氯氮卓3mg珍菊降壓片：、野菊花、槐米、氫氯噻嗪、蘆丁等中西藥安達血平片：、雙肼屈嗪10mg海捷亞片：氯沙坦鉀50mg、表5 高血壓降壓藥物選擇指導(dǎo)■降壓藥物的選擇腦血管?。浩椒€(wěn)降壓，ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開 始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心病：宜選用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑，發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。盡可能選用長效制劑減少血壓波動。心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。糖尿?。悍e極降壓，需用2種或以上降壓藥物合用。ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化脂質(zhì)代謝紊亂：a受體阻滯劑,ACEI,CCB 不宜用β受體阻滯劑及利尿劑 妊娠：予甲基多巴、a受體阻滯劑，不宜ACEI及ARB■降壓治療方案一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治 療，最終血壓將會恢復(fù)到治療前水平。但可適當(dāng)調(diào)整劑量。 無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用6類一線藥物。有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物由小劑量開始，逐步遞增劑量；2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用。合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 ＋β受體阻滯劑 。利尿劑 ＋ACEI /ARB 。 二氫吡啶類鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。3種降壓藥物聯(lián)用—除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑?！鲱B固性高血壓治療概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到 目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，根據(jù)病因具體治療。常見原因：血壓測量錯誤血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。降壓治療方案不合理不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良
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