【文章內容簡介】 . 有效性、可靠性源于相互間比較 V. 未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應 加量、減量、停藥？ 均未達到理想的鎮(zhèn)靜程度評分系統(tǒng)要求 鎮(zhèn)靜治療效果的評價 (評分系統(tǒng) ) ? Ramsay的麻醉深度評分 – 1級：焦慮和煩躁 – 2級：安靜、合作和定向力維持 – 3級：僅有遵囑反應 – 4級：睡眠狀態(tài)，但叩眉反應敏感或對強烈 聲音刺激反應 – 5級：睡眠狀態(tài)，并且對上述刺激反應微弱 – 6級：對惡性刺激也無反應 Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng) ? 應用最廣 , 分級明確 , 易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。 ? 對于一般的ＩＣＵ病人宜在 3分 。 對于手術后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到 5～ 6分 。 相反對于病情平穩(wěn)的患者只需達到 2分。 如果 Ramsay評分 5分超過 6小時需停藥，所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調整至 2分水平。 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估 Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分 (SedationAgitation Scale, SAS ) 分值 描述 定義 7 危險躁動 拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員， 在床上輾轉掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 鎮(zhèn)靜、激動評分 (sedationagitation scale, SAS) ? 惡性刺激是指吸痰或用力按壓眼眶 /胸骨 ,甲床等 . ? 分級更為細致 , 尤其適于機械通氣的患者 ? 重癥患者應達到 2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜，輕癥患者 4分較為合適 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估 (肌肉活動評分法 ) 分值 定義 描述 7 危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來 6 躁動 無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿） 5 煩躁但能配合 無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4 安靜、配合 無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 3 觸摸、叫姓名有反應 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動 2 僅對惡性刺激有反應 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動 1 無反應 惡性刺激時無運動 客觀評估 ? 鎮(zhèn)靜的客觀評估 腦電雙頻指數(shù) ( bispectral index,B IS) 心率變異系數(shù) 食道下段收縮性 ? 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(E級 ) 3．鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇 3． 1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性 3． 2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較 3． 3美國急救醫(yī)學會 ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議 (簡介 ) 每日喚醒計劃 ? 每天早上停用所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以使患者清醒，能完成簡單的指令性動作，或者患者生命體征有明顯變化，如血壓、心率升高大于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下基礎值的 20%，或者患者不自主運動增加，即以停藥前 1/2劑量重新開始應用鎮(zhèn)靜藥物，并逐漸調整至鎮(zhèn)靜目標 鎮(zhèn)靜的目標 患者平靜 易于喚醒 正常的睡眠 —蘇醒周期 恰當?shù)倪x擇和掌握鎮(zhèn)靜的度?。?！ 三個要素 用來評估疼痛、焦慮和躁動程度的評分系統(tǒng)，且要具有準確清晰的分度和良好的可重復性 包括阿片類藥物和一種鎮(zhèn)靜藥物在內的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合用藥方案 醫(yī)護人員之間的良好合作和溝通 3． 1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性 ? 作用迅速且持續(xù)時間可預測； ? 具有遺忘作用，以及抗焦慮和 /或鎮(zhèn)痛作用； ? 無副作用，尤其是對呼吸與循環(huán)功能的影響； ? 通過靜脈給藥能控制其藥物動力學（吸收、分布、代謝和排泄， ADME）； ? 治療指數(shù)高（ TI：半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值 LD50/ED50）； 3． 1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性 ? 盡管存在臟器功能衰竭，仍無蓄積（即無肝臟的代謝和腎臟的排泄）； ? 代謝產(chǎn)物無藥物活性； ? 實施治療簡單； ? 藥供方便且價格低廉； ? 可逆轉性或藥效消失快（半衰期短）； ? 具有拮抗劑； ? 與其它藥物的相互作用弱。 ICU常用的鎮(zhèn)靜劑 常用的鎮(zhèn)靜劑 ? 丙泊酚 (異丙酚） ? 咪唑安定 ? 安定 鹽酸右美托咪定 非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑 ? 異丙嗪 ? 氯丙嗪 ? 羥丁酸鈉 ? 氟哌啶醇 3． 2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較 ? 常用鎮(zhèn)靜藥物的分類 苯二氮卓類（ Benzodiazepine， BD） 非苯二氮卓類的安定藥 阿片類（鎮(zhèn)痛藥） 異丙芬 氯胺酮 苯二氮卓類藥物 ? 苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結構和大腦邊緣系統(tǒng)，增加腦內 5羥色胺水平，增強 γ氨基丁酸（ GABA）的作用，而 GABA可抑制去甲腎上腺能神經(jīng)元的作用 ? BZ受體分布于整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肺、肝和腎等中也存在。 ? BZ受體與 GABA受體相鄰，偶合于共同的氯離子通道，成為 GABA受體 氯離子通道復合體的組成部分 ? 在 BZ受體水平存在著 GABA調控蛋白，阻止 GABA與其受體結合，當苯二氮卓類藥物與 BZ受體結合時阻止GABA調控蛋白發(fā)生作用，從而增強 GABA與其受體結合，促使氯離子通道開放，大量氯離子進入細胞內，形成超極化 苯二氮卓類藥物 ? 邊緣系統(tǒng)的 BZ受體與苯二氮卓類藥物結合，抗焦慮 ? 大腦皮質的 BZ受體苯二氮卓類藥物結合抗驚厥 ? 脊髓 BZ受體與苯二氮卓類藥物結合肌松作用 ? 苯二氮卓類藥物的作用還與 BZ受體被占領的量有關（ 20%抗焦慮， 30%50%鎮(zhèn)靜，大于60%催眠） 地西泮、安定（ diazepam， valium） ? 體內過程： 口服后吸收完全迅速， 3060分鐘血藥濃度達峰值 肌肉注射吸收緩慢不完全 消除半衰期為 2040小時 在肝臟生物轉化，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，反復用藥后可引起蓄積作用 地西泮、安定（ diazepam， valium） ? 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用 ? 對呼吸系統(tǒng)的作用 : ? 對循環(huán)系統(tǒng)的作用 靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈 地西泮（安定， diazepam， valium） ? 長期應用，產(chǎn)生耐藥 ? 很少產(chǎn)生依賴性 ? 戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫 ? 劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮 地西泮（安定， diazepam， valium） ? 麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜和消除焦慮 ? 與氯胺酮合用，減輕氯胺酮的高血壓反應和精神運動性反應 ? 控制肌痙攣和抽搐 咪達唑侖（ midazolam力月西） ? 抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘 ? 對 BZ受體的親和力為地西泮的兩倍 ? 個體差異較大 ? 對呼吸的影響 ? 不影響心肌的收縮力 ? 無組胺釋放作用，不抑制腎上腺皮質功能 氯硝安定 ? 苯二氮卓 類藥 ,廣譜 抗癲癇藥 ，可治療各型癲癇，主要用于兒童小發(fā)作，嬰兒痙攣性、 肌陣攣 性及運動不能性發(fā)作，療效較好。靜注可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，也可用于失眠治療。 氯硝安定 ? 適應癥 ? 藥理作用與安定及硝基安定相似，但其抗驚厥作用比前二者強５倍，且作用迅速，療效穩(wěn)定，長期服藥可產(chǎn)生耐受性。據(jù)認為本品為一個廣譜 抗癲癇藥 ，可治療各型癲癇，但也有人不主張用于癲癇大發(fā)作或 精神運動性發(fā)作 。主要用于兒童小發(fā)作，嬰兒痙攣性、肌陣攣性及運動不能性發(fā)作，療效較好。靜注可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，療效較安定及 苯妥英鈉 為佳。兒童發(fā)作頻繁者常于第１次劑量后即可見效，２周內達最大效應。 氯硝安定 ? 本藥對經(jīng)乙琥胺治療無效的小發(fā)作以及肌陣攣性 癲癇 特別有效。可治療 靜坐不能 。用法 成人 開始時 1mg/日，分 23次服。每 37日增加 ，至發(fā)作控制。維持量為 48mg/日，極量為 20mg/日。 兒童始量為 ，分 23次服。每 37日增加。 5mg/日。至發(fā)作控制。維持量為，極量 。劑型 片劑： ， 2mg 注射劑：1mg/1ml 氯硝安定 ? 注意事項 ? 、 共濟失調 及行為紊亂如激動、興奮、不安、出現(xiàn)攻擊行 為等；有時可見焦慮、抑郁等精神癥狀以及頭昏、乏力、眩暈、言語不清等。少數(shù)病人有多涎、支氣管分泌過多。偶有皮疹、 復視 及消化道反應；長期用藥體重增加。嗜睡在用藥過程中可漸消失，但也有因此而被迫停藥者。如與巴比妥類或 撲米酮 合用，嗜睡反應增強。行為紊亂常需減量或停藥。 ，劑量必須逐漸增加，以達最大耐受量。 ，突然停藥可引起 癲癇持續(xù)狀態(tài) 。 氯硝安定 ? ，在治療小發(fā)作時有可能加重大發(fā)作，故用于合并大發(fā)作的病人時，應配合使用控制大發(fā)作的藥物。 ，本品有致畸作用， 孕婦 用藥是否安全尚未肯定。 、苯妥英鈉與硝基安定 合用時，宜從小劑量開始。 （１～６個月）服用可產(chǎn)生耐受性。 ，對心臟、呼吸抑制作用較安定為強，需十分注意。 氯硝安定 ? 老年人 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本品也較為敏感，注射用藥時更易產(chǎn)生呼吸困難、低血壓、心動過緩甚至心跳停止。 (6)下列情況應慎用：①有生命體征受抑制的 急性乙醇中毒 ，可加重中樞神經(jīng)抑制作用；②有濫用藥或成癮史者，易產(chǎn)生耐藥性或成癮性；③肝功能損害，可延長消除期；④多動癥者可有反常反應；⑤低蛋白血癥，易產(chǎn)生嗜睡；⑥重癥肌無力，病情可能加重；⑦急性或易發(fā)生的 閉角型青光眼 ，因本品可有抗膽堿能效應，病情可加重；⑧嚴重慢性阻塞性肺部疾病，可加重呼吸衰竭；⑨腎功能損害，可延長消除期；⑩外科或長期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制。 咪達唑侖（ midazolam力月西 ） ? 口服吸收迅速， 3060min血藥濃度達峰值 ? 但通過肝臟的首過消除大，生物利用度為40%50%，口服劑量需增大到靜脈注射劑量的兩倍才能獲得相同的效果 ? 消除半衰期 + ? 肝臟氧化代謝 ? 間斷用藥 ? 靜脈持續(xù)輸注 咪唑安定的特點 優(yōu)點： – ICU 內可有效鎮(zhèn)靜 – 對收縮壓影響較小 – 對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘 缺點： – 鎮(zhèn)靜蓄積，導致清醒延遲 – 延遲脫機和拔管 咪唑安定 作用強度是安定的 2~3倍，起效快、持續(xù)時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人 但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用 咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象 丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素 P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率 氯羥安定 是 ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動 優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用 缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 氟 馬 西 尼 苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑 但應慎重使用，需注意兩者的藥效學和藥動學差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。 丙泊酚 ? 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短， 起效快，持續(xù)時間短（小于 1分鐘）； 撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制 [40]。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 [41,42]。 異丙酚 (芬 ) （ propofol丙泊酚） ? 短效的靜脈麻醉藥 ? 在肝內與葡萄糖醛酸和硫酸鹽共軛作用，代謝為水溶性的化合物經(jīng)腎臟排泄 ? 肝外代謝 ? 穩(wěn)態(tài)表觀分布容積（ Vdss） 210L/kg，血漿濃度大于 2ug/kg時，達遺忘作用 持續(xù)輸注瞬時半衰期 t1/2CS 概念的提出，對于臨床麻醉有著極為重要的意義： 如異丙酚的消除半