【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 溝通，應(yīng)對(duì)原發(fā)病的病情變化及時(shí)做出評(píng)估與處理。 ICU醫(yī)囑制度 （1）具有執(zhí)業(yè)資格的ICU醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。 （2）準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、病人姓名和床號(hào)。書寫醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。 （3）醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。 （4）如開錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。 （5）醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。 （6）醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。 （7）電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。 （8）必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對(duì)明顯錯(cuò)誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。 知情同意書制度 （1）在ICU臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。 （2）ICU知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項(xiàng)的具體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時(shí)修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。 在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國(guó)臨床實(shí)踐上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。 知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時(shí)，可以根據(jù)具體情況選擇告 知對(duì)象。 家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。 委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。 （3）緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持病人生命安全為原則： 危及病人生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。 為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知 （4）知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。 手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU后的交接制度 ICU醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括： （1）一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。 （2）麻醉前狀態(tài)： 簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。 病人對(duì)術(shù)前藥物反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。 （3）麻醉情況： 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。 預(yù)測(cè)可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。 （4）手術(shù)情況： 所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。 術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題。 預(yù)測(cè)可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補(bǔ)充等。 對(duì)進(jìn)入ICU病人的初始評(píng)價(jià)制度 應(yīng)該對(duì)所有進(jìn)入ICU病人的病情迅速進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),據(jù)此制訂診治原則。 （1）一般觀察： 根據(jù)心肺復(fù)蘇ABC原則迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。 確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)儀已校對(duì)并正確連接。 （2）呼吸系統(tǒng)： 確認(rèn)呼吸機(jī)已連接和調(diào)整。 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。 接呼吸機(jī)前手控呼吸時(shí)聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。 確認(rèn)胸引管開放并引流。 如在ICU開始機(jī)械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夂托仄Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，觀察波形以確認(rèn)氣管插管的位置和無氣道梗阻。 經(jīng)皮脈搏氧飽和度評(píng)價(jià)動(dòng)脈血氧合情況。 （3）循環(huán)系統(tǒng)： 檢查心率和心律：ECG監(jiān)測(cè)有無心肌缺血和/或心律失常；檢查起搏器的功能。 評(píng)價(jià)體循環(huán)：比較動(dòng)脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。 檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。 測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。 熱稀釋法測(cè)定心輸出量，計(jì)算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。 （4）檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。 （5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變化。 （6）腎臟系統(tǒng)： 日尿量與單位時(shí)間尿量。 注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。 必要時(shí)叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。 （7）胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。 （8）皮膚：受壓部位有無皮膚損害。 （9）體溫： 測(cè)定中心體溫和外周體溫。 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。 注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。 （10）完成APACHEII評(píng)分和/或Glasgow昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。 ICU患者轉(zhuǎn)出制度 （1）總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責(zé)任告知家屬。 （2）ICU患者應(yīng)經(jīng)ICU上級(jí)醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。 （3）患者轉(zhuǎn)入ICU的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)出。 （4）對(duì)于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時(shí)，如病情不允許，須詳細(xì)告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，其仍堅(jiān)持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請(qǐng)患者或其家屬在病歷中簽字確認(rèn)。 （5）因基礎(chǔ)疾病的不可逆或植物狀態(tài)導(dǎo)致的不能撤機(jī)、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫(yī)療原因在ICU住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。 ICU患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度 為保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運(yùn)制度： 轉(zhuǎn)運(yùn)原則：確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分的評(píng)價(jià)，并做好必要的準(zhǔn)備（人力、物力），確保患者安全。 （1）轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及知情同意 危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)必須確認(rèn)是必須和必要的，并由上級(jí)醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性作出評(píng)估和批準(zhǔn)； 應(yīng)該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認(rèn)可 （2）轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通 轉(zhuǎn)運(yùn)前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應(yīng)人員、途徑各關(guān)口（電梯、門衛(wèi)、急救車等）。 （3）轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)人員要求 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護(hù)人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU技能的醫(yī)生、護(hù)士。 （4）轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物準(zhǔn)備 設(shè)備需要： 生命支持設(shè)備：簡(jiǎn)易呼吸器，必要時(shí)應(yīng)用便攜呼吸機(jī)，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動(dòng)或腳動(dòng)吸痰器 便攜式監(jiān)測(cè)儀，至少具有SPO2及心率監(jiān)測(cè)功能。 藥物需要： 常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。 常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。 （5）臨轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評(píng)估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。 評(píng)估是否需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查