【文章內(nèi)容簡介】 等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。 ③ 泌尿系統(tǒng)： 具有尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細胞數(shù)異常(男性 WBC5個 /HP,女性 10個 /HP） ； 對于留置尿管超過7天的患者，有上述癥狀或體征 且 尿液中有絮狀團塊樣物漂浮或沉于尿袋時也考慮 。 臨床特征 ④ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細胞數(shù)異常，而未見病原體及惡性細胞。 ⑤ 血源性： 當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染 臨床特征 ?不明原因的消化道出血 ,包括嘔血 ,血便 ,皮膚黏膜出血 , ?不明原因的血小板減少 . ?不明原因的發(fā)熱 . ?皮膚黏膜上出現(xiàn)水泡癥 ,汗泡癥 . 微生物學(xué)檢查 ① 血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性； ② 血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）； ③ 未留置尿管情況下，連續(xù) 2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型； ④ 直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿105CFU/ml）； ⑤ 更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 105CFU/ml）； 微生物學(xué)檢查 ⑥ 氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、 BAL、 PSB 等手段獲取的標(biāo)本）直接鏡檢 /細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或真菌培養(yǎng)陽性； ⑦ 經(jīng)胸、腹、盆腔引流管 /腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢 /細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或真菌培養(yǎng)陽性； ⑧ 經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢 /細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或培養(yǎng)陽性； ⑨ 血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原 (GM)或 β 1,3D 葡聚糖（ G試驗）檢測連續(xù)兩次陽性 侵襲性肺真菌病的診斷依據(jù) ： 臨床特征 ? 主要臨床特征（至少一項） ?IPA：暈征（ halo sign）或空氣新月征（ aircrescent） ?肺孢子菌?。簭浡悦Ａ臃伍g質(zhì)浸潤 +低氧血癥 ? 次要臨床特征（至少兩項） ?持續(xù)發(fā)熱 96h，經(jīng)積極的抗生素治療無效 ?咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等胸部癥狀，以及肺部羅音或胸膜摩擦音等體征（咯血、胸水較細菌性肺炎高） ?不符合主要臨床表現(xiàn)的新出現(xiàn)的肺部浸潤影 診斷的核心因素之三： 微生物學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查 兩主體 三層次 整體水平 蛋白質(zhì)水平 核酸水平 病原體 直接涂片 Ag 測定 DNA 病原體分離 RNA 人 體 Skin Test 特異 Ab測定 Biopsy 病原學(xué)診斷 ? 合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng) 2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）； ? 支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性； ? 合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性； ? 支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體； ? 血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱 GM）（ ELISA）檢測連續(xù) 2次陽性； ? 血液標(biāo)本真菌細胞壁成分 1,3β D葡聚糖（ G試驗）連續(xù)2次陽性； ? 血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。 血液標(biāo)本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。 微生物學(xué)檢查 有意義的微生物學(xué)檢查結(jié)果 ? 氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢 發(fā)現(xiàn)菌絲 ，且培養(yǎng)連續(xù) ≥2次分離到同種真菌； ? BALF經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn) 菌絲 ，真菌培養(yǎng)陽性 。 ? 合格痰液或 BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn) 新生隱球菌 。 ? 乳膠凝集法檢測 隱球菌莢膜多糖抗原 呈陽性結(jié)果； ? 血清 1， 3βD葡聚糖抗原檢測（ G試驗）連續(xù) 2次陽性； ? 血清半乳甘露聚糖抗原檢測（ GM試驗）連續(xù) 2次陽性。 侵襲性真菌感染實驗室診斷 1,3βD葡聚糖測定（ G試驗） 國內(nèi)檢測 IFD 的閾值為 20ng/L， 敏感性 97%、特異性 94%。 檢測除結(jié)合菌、隱球菌外的大部分真菌 ?不能區(qū)別念或曲 侵襲性感染時釋放入血液、體液 ? 血清、 BALF、 CSF ? 篩選 IFI 有效方法 有效治療能降低血漿水平 ? 判斷病情和治療反應(yīng) 假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白 或球蛋白、標(biāo)本接觸紗布等 半乳甘露聚糖（ GM）抗原測定 檢測 IFI 閾值為 ～ ，敏感性 %，特異性 % 曲霉細胞壁上一種多糖抗原 ? 針對曲霉侵襲性感染 曲霉在組織中侵襲生長時 GM 釋放入血、體液 ? 血清、 BALF、 CSF、尿液等 血清 GM陽性出現(xiàn)時間往往早于臨床表現(xiàn) ? 具有早期 診斷價值（除尿標(biāo)本外） 判斷病情和預(yù)后的指標(biāo) 假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合 成青霉素 IFI的診斷分 3個級別，即確診、臨床診斷、擬診； ?至少符合 1項宿主因素 ?肺部感染的 1項主要或 2項次要臨床特征 ?及下列 1項微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù) ? 至少符合 1項宿主因素 ? 肺部感染的 1項主要或 2項次要臨床特征 ? 1項微生物學(xué)檢查依據(jù) ?至少符合 1項宿主因素 ?肺部感染的 1項主要或 2項次要臨床特征 擬診 IPFI 臨床診斷 IPFI 確診 IPFI 治療 ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 推薦意見 1：預(yù)防侵襲性真菌感染首先需要進行原發(fā)病治療，盡可能保護并早期恢復(fù)解剖生理屏障。 (E級 ) 推薦意見 2：預(yù)防侵襲性真菌感染需要加強對 ICU 環(huán)境的監(jiān)控。 (E級 ) ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 ?在疾病的診治過程中 ,盡可能保護解剖生理屏障 ,減少不必要的侵入性操作 . ?已存在解剖生理屏障損傷或進行了必要的有創(chuàng)操作后 ,應(yīng)注意積極保護并盡早恢復(fù)屏障的完整性 ,如盡早拔除留置的導(dǎo)管 ,縮短靜脈營養(yǎng)應(yīng)用的時間 ,早日轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)等. ?對有免疫功能抑制的患者 ,需促進免疫功能的恢復(fù) . ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 ?加強對 ICU環(huán)境的監(jiān)控 ,進行分區(qū)管理 ,建立隔離病房 .嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 ,無菌技術(shù)操作規(guī)程 ,探視制度 ,及洗手制度等 ,能夠減少交叉感染的幾率 . ?開展醫(yī)院感染監(jiān)控 ,了解侵入性真菌在當(dāng)?shù)氐牟》N及流行情況 . ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 推薦意見 3：對于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進行抗真菌藥物預(yù)防治療 (A級 )。包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者。 預(yù)防治療應(yīng)持續(xù)到完全的免疫抑制劑治療結(jié)束 ,或持續(xù)到免疫抑制劑狀態(tài)已出現(xiàn)緩解 . ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 ?推薦意見 4： 對于 ICU 中無免疫抑制的患 者一般不進行抗真菌藥物預(yù)防治療。 ( C級 ) 預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇 氟康唑?qū)τ陬A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用 伊曲康唑的抗菌譜廣，可擴展到曲霉和非白念珠菌 伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生 ； 棘白菌素類，如卡泊芬凈和米卡芬凈，用于 IFI的預(yù)防是有效而安全的 兩性霉素 B因其輸注相關(guān)反應(yīng)和腎毒性，故一般不適合應(yīng)用于預(yù)防治療 氟胞嘧啶的抗菌譜相對狹窄，有明顯的毒副作用 ,單藥使用易出現(xiàn)耐藥 ,不作為預(yù)防藥物推薦使用。 ICU侵襲性真菌感染治療 由于真菌感染的復(fù)雜性，目前多提倡分層治療，包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗性治療、搶先治療及目標(biāo)性治療。 ICU侵襲性真菌感染治療 推薦意見 5： 對于擬診 IFI 的重癥患者 ，應(yīng)進行經(jīng)驗性抗真菌治療。（ E級） 擬診 IFI的患者，在獲得病原學(xué)結(jié)果之前，可進行經(jīng)驗性治療，藥物的選擇應(yīng)綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預(yù)防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價比等因素 經(jīng)驗性治療合理性 （ 1） 念珠菌在高危病人中發(fā)病率高 。 （ 2） 定殖還是侵襲性感染很難區(qū)別 。 （ 3） 肺部真菌感染的診斷 （ 確診 ） 有一定困難 。 （ 4） 延遲治療可明顯增加死亡率 。 （ 5） 經(jīng)驗性應(yīng)用的抗真菌藥物 （ 氟康唑 ） 安全性相 對較高 。 ? 因為是經(jīng)驗治療，所以藥物安全性很重要； ? 氟康唑適用于未使用過唑類、非曲菌感染表現(xiàn)的首選 經(jīng)驗治療藥物； ? 伏立康唑 對白念、非白念、曲菌等有效，是廣譜抗真 菌藥，適合于經(jīng)驗治療，但更適用于已使用過唑類或 有曲菌感染表現(xiàn)患者。 經(jīng)驗性治療藥物選擇 經(jīng)驗性治療 新觀念 ? 經(jīng)驗治療針對臨床擬診，是臨床醫(yī)生較可把握的 治療切入點； ? 經(jīng)驗性治療 對疾病本身是重要的，對預(yù)防也是重要的； ? 該切入點是 IFD 治療和預(yù)防的較好統(tǒng)一 ； ? 因為是經(jīng)驗治療，所以要求廣覆蓋（包括白念、非白 念和曲菌）。 ICU侵襲性真菌感染預(yù)治療 推薦意見 6： 對于 ICU中臨床診斷 IFI的患者 建議進行搶先治療，同時進一步尋找病原學(xué)證據(jù)。（ E級） 推薦意見 7：對于 ICU 中侵襲性真菌感染的高危患者，應(yīng)開展連續(xù)監(jiān)測，避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療，盡可能實施搶先治療。（ C級） ICU侵襲性真菌感染預(yù)治療 ?對有高危因素的患者 ,應(yīng)開展連續(xù)監(jiān)測 ,包括每周兩次胸部攝片 ,CT掃描 ,真菌培養(yǎng)及真菌抗原監(jiān)測 ,如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果 ,立即開始抗真菌治療 ,即搶先治療 . ?其意義在于盡可能降低不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療所致的不必要的抗真菌藥物使用 ,降低真菌耐藥及醫(yī)療花費增加的可能性 . ?搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實驗室診斷技術(shù)的進步 . ICU侵襲性真菌感染預(yù)治療 針對的是確診 IFI 的患者 。 針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用有針對性的治療，也可適當(dāng)根據(jù)經(jīng)驗治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來調(diào)整給藥。 ICU侵襲性真菌感染預(yù)治療 白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑敏感，同時也可以選擇其它唑類、棘白菌素類等藥物； 光滑念珠菌和克柔念珠菌因為對氟康唑有不同程度的耐藥，治療時不應(yīng)首選氟康唑，而應(yīng)選擇伊曲康唑、伏立康唑，卡泊芬凈和兩性霉素 B及其含脂質(zhì)體等 大部分侵襲性曲霉感染的患者多為擬診或臨床診斷，少數(shù)患者能確診。 ?原發(fā)性 IPFI多見于 社區(qū)獲得 性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對 緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。 ?繼發(fā)性 IPFI大多為 醫(yī)院獲得 性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程 急 驟和 兇 險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經(jīng)驗治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見下圖。 IPFI的臨床處理程序 由于真菌感染的復(fù)雜性，目前多提倡分層治療，包括： 預(yù)防性治療 經(jīng)驗性治療 擬診 搶先治療 臨床診斷 目標(biāo)性治療 確診 氟康唑 克柔念 光滑念 曲霉菌 毛霉菌 莢膜組織胞漿菌 依曲康唑 毛霉菌 伏立康唑 接合菌 卡泊芬凈 新型隱球菌 兩性霉素 B 土曲霉菌 葡萄牙念珠菌、 枝頂孢