【文章內(nèi)容簡介】 等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。 ③ 泌尿系統(tǒng)： 具有尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常(男性 WBC5個(gè) /HP,女性 10個(gè) /HP） ； 對于留置尿管超過7天的患者，有上述癥狀或體征 且 尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)也考慮 。 臨床特征 ④ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見病原體及惡性細(xì)胞。 ⑤ 血源性： 當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染 臨床特征 ?不明原因的消化道出血 ,包括嘔血 ,血便 ,皮膚黏膜出血 , ?不明原因的血小板減少 . ?不明原因的發(fā)熱 . ?皮膚黏膜上出現(xiàn)水泡癥 ,汗泡癥 . 微生物學(xué)檢查 ① 血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性； ② 血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）； ③ 未留置尿管情況下，連續(xù) 2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型； ④ 直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿105CFU/ml）； ⑤ 更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 105CFU/ml）； 微生物學(xué)檢查 ⑥ 氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、 BAL、 PSB 等手段獲取的標(biāo)本）直接鏡檢 /細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或真菌培養(yǎng)陽性； ⑦ 經(jīng)胸、腹、盆腔引流管 /腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢 /細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或真菌培養(yǎng)陽性； ⑧ 經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢 /細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或培養(yǎng)陽性； ⑨ 血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原 (GM)或 β 1,3D 葡聚糖（ G試驗(yàn)）檢測連續(xù)兩次陽性 侵襲性肺真菌病的診斷依據(jù) ： 臨床特征 ? 主要臨床特征（至少一項(xiàng)） ?IPA：暈征（ halo sign）或空氣新月征（ aircrescent） ?肺孢子菌病：彌漫性毛玻璃樣肺間質(zhì)浸潤 +低氧血癥 ? 次要臨床特征（至少兩項(xiàng)） ?持續(xù)發(fā)熱 96h，經(jīng)積極的抗生素治療無效 ?咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等胸部癥狀，以及肺部羅音或胸膜摩擦音等體征（咯血、胸水較細(xì)菌性肺炎高） ?不符合主要臨床表現(xiàn)的新出現(xiàn)的肺部浸潤影 診斷的核心因素之三： 微生物學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查 兩主體 三層次 整體水平 蛋白質(zhì)水平 核酸水平 病原體 直接涂片 Ag 測定 DNA 病原體分離 RNA 人 體 Skin Test 特異 Ab測定 Biopsy 病原學(xué)診斷 ? 合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng) 2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）； ? 支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性； ? 合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性； ? 支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體； ? 血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱 GM）（ ELISA）檢測連續(xù) 2次陽性； ? 血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分 1,3β D葡聚糖（ G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽性； ? 血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。 血液標(biāo)本真菌抗體測定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。 微生物學(xué)檢查 有意義的微生物學(xué)檢查結(jié)果 ? 氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢 發(fā)現(xiàn)菌絲 ，且培養(yǎng)連續(xù) ≥2次分離到同種真菌； ? BALF經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn) 菌絲 ，真菌培養(yǎng)陽性 。 ? 合格痰液或 BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn) 新生隱球菌 。 ? 乳膠凝集法檢測 隱球菌莢膜多糖抗原 呈陽性結(jié)果； ? 血清 1， 3βD葡聚糖抗原檢測（ G試驗(yàn)）連續(xù) 2次陽性； ? 血清半乳甘露聚糖抗原檢測（ GM試驗(yàn)）連續(xù) 2次陽性。 侵襲性真菌感染實(shí)驗(yàn)室診斷 1,3βD葡聚糖測定（ G試驗(yàn)） 國內(nèi)檢測 IFD 的閾值為 20ng/L， 敏感性 97%、特異性 94%。 檢測除結(jié)合菌、隱球菌外的大部分真菌 ?不能區(qū)別念或曲 侵襲性感染時(shí)釋放入血液、體液 ? 血清、 BALF、 CSF ? 篩選 IFI 有效方法 有效治療能降低血漿水平 ? 判斷病情和治療反應(yīng) 假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白 或球蛋白、標(biāo)本接觸紗布等 半乳甘露聚糖（ GM）抗原測定 檢測 IFI 閾值為 ～ ，敏感性 %，特異性 % 曲霉細(xì)胞壁上一種多糖抗原 ? 針對曲霉侵襲性感染 曲霉在組織中侵襲生長時(shí) GM 釋放入血、體液 ? 血清、 BALF、 CSF、尿液等 血清 GM陽性出現(xiàn)時(shí)間往往早于臨床表現(xiàn) ? 具有早期 診斷價(jià)值（除尿標(biāo)本外） 判斷病情和預(yù)后的指標(biāo) 假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合 成青霉素 IFI的診斷分 3個(gè)級別，即確診、臨床診斷、擬診； ?至少符合 1項(xiàng)宿主因素 ?肺部感染的 1項(xiàng)主要或 2項(xiàng)次要臨床特征 ?及下列 1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù) ? 至少符合 1項(xiàng)宿主因素 ? 肺部感染的 1項(xiàng)主要或 2項(xiàng)次要臨床特征 ? 1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù) ?至少符合 1項(xiàng)宿主因素 ?肺部感染的 1項(xiàng)主要或 2項(xiàng)次要臨床特征 擬診 IPFI 臨床診斷 IPFI 確診 IPFI 治療 ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 推薦意見 1：預(yù)防侵襲性真菌感染首先需要進(jìn)行原發(fā)病治療，盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障。 (E級 ) 推薦意見 2：預(yù)防侵襲性真菌感染需要加強(qiáng)對 ICU 環(huán)境的監(jiān)控。 (E級 ) ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 ?在疾病的診治過程中 ,盡可能保護(hù)解剖生理屏障 ,減少不必要的侵入性操作 . ?已存在解剖生理屏障損傷或進(jìn)行了必要的有創(chuàng)操作后 ,應(yīng)注意積極保護(hù)并盡早恢復(fù)屏障的完整性 ,如盡早拔除留置的導(dǎo)管 ,縮短靜脈營養(yǎng)應(yīng)用的時(shí)間 ,早日轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)等. ?對有免疫功能抑制的患者 ,需促進(jìn)免疫功能的恢復(fù) . ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 ?加強(qiáng)對 ICU環(huán)境的監(jiān)控 ,進(jìn)行分區(qū)管理 ,建立隔離病房 .嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 ,無菌技術(shù)操作規(guī)程 ,探視制度 ,及洗手制度等 ,能夠減少交叉感染的幾率 . ?開展醫(yī)院感染監(jiān)控 ,了解侵入性真菌在當(dāng)?shù)氐牟》N及流行情況 . ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 推薦意見 3：對于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療 (A級 )。包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者。 預(yù)防治療應(yīng)持續(xù)到完全的免疫抑制劑治療結(jié)束 ,或持續(xù)到免疫抑制劑狀態(tài)已出現(xiàn)緩解 . ICU侵襲性真菌感染預(yù)防 ?推薦意見 4： 對于 ICU 中無免疫抑制的患 者一般不進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。 ( C級 ) 預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇 氟康唑?qū)τ陬A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用 伊曲康唑的抗菌譜廣，可擴(kuò)展到曲霉和非白念珠菌 伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細(xì)胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生 ； 棘白菌素類，如卡泊芬凈和米卡芬凈，用于 IFI的預(yù)防是有效而安全的 兩性霉素 B因其輸注相關(guān)反應(yīng)和腎毒性，故一般不適合應(yīng)用于預(yù)防治療 氟胞嘧啶的抗菌譜相對狹窄，有明顯的毒副作用 ,單藥使用易出現(xiàn)耐藥 ,不作為預(yù)防藥物推薦使用。 ICU侵襲性真菌感染治療 由于真菌感染的復(fù)雜性，目前多提倡分層治療，包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先治療及目標(biāo)性治療。 ICU侵襲性真菌感染治療 推薦意見 5： 對于擬診 IFI 的重癥患者 ，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。（ E級） 擬診 IFI的患者，在獲得病原學(xué)結(jié)果之前，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，藥物的選擇應(yīng)綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預(yù)防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價(jià)比等因素 經(jīng)驗(yàn)性治療合理性 （ 1） 念珠菌在高危病人中發(fā)病率高 。 （ 2） 定殖還是侵襲性感染很難區(qū)別 。 （ 3） 肺部真菌感染的診斷 （ 確診 ） 有一定困難 。 （ 4） 延遲治療可明顯增加死亡率 。 （ 5） 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗真菌藥物 （ 氟康唑 ） 安全性相 對較高 。 ? 因?yàn)槭墙?jīng)驗(yàn)治療，所以藥物安全性很重要； ? 氟康唑適用于未使用過唑類、非曲菌感染表現(xiàn)的首選 經(jīng)驗(yàn)治療藥物； ? 伏立康唑 對白念、非白念、曲菌等有效，是廣譜抗真 菌藥，適合于經(jīng)驗(yàn)治療，但更適用于已使用過唑類或 有曲菌感染表現(xiàn)患者。 經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇 經(jīng)驗(yàn)性治療 新觀念 ? 經(jīng)驗(yàn)治療針對臨床擬診，是臨床醫(yī)生較可把握的 治療切入點(diǎn)； ? 經(jīng)驗(yàn)性治療 對疾病本身是重要的，對預(yù)防也是重要的； ? 該切入點(diǎn)是 IFD 治療和預(yù)防的較好統(tǒng)一 ； ? 因?yàn)槭墙?jīng)驗(yàn)治療，所以要求廣覆蓋（包括白念、非白 念和曲菌）。 ICU侵襲性真菌感染預(yù)治療 推薦意見 6： 對于 ICU中臨床診斷 IFI的患者 建議進(jìn)行搶先治療，同時(shí)進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)。（ E級） 推薦意見 7：對于 ICU 中侵襲性真菌感染的高?；颊?，應(yīng)開展連續(xù)監(jiān)測，避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，盡可能實(shí)施搶先治療。（ C級） ICU侵襲性真菌感染預(yù)治療 ?對有高危因素的患者 ,應(yīng)開展連續(xù)監(jiān)測 ,包括每周兩次胸部攝片 ,CT掃描 ,真菌培養(yǎng)及真菌抗原監(jiān)測 ,如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果 ,立即開始抗真菌治療 ,即搶先治療 . ?其意義在于盡可能降低不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療所致的不必要的抗真菌藥物使用 ,降低真菌耐藥及醫(yī)療花費(fèi)增加的可能性 . ?搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的進(jìn)步 . ICU侵襲性真菌感染預(yù)治療 針對的是確診 IFI 的患者 。 針對真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用有針對性的治療，也可適當(dāng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來調(diào)整給藥。 ICU侵襲性真菌感染預(yù)治療 白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑敏感，同時(shí)也可以選擇其它唑類、棘白菌素類等藥物； 光滑念珠菌和克柔念珠菌因?yàn)閷Ψ颠蛴胁煌潭鹊哪退?，治療時(shí)不應(yīng)首選氟康唑，而應(yīng)選擇伊曲康唑、伏立康唑，卡泊芬凈和兩性霉素 B及其含脂質(zhì)體等 大部分侵襲性曲霉感染的患者多為擬診或臨床診斷，少數(shù)患者能確診。 ?原發(fā)性 IPFI多見于 社區(qū)獲得 性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過程相對 緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。 ?繼發(fā)性 IPFI大多為 醫(yī)院獲得 性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程 急 驟和 兇 險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見下圖。 IPFI的臨床處理程序 由于真菌感染的復(fù)雜性，目前多提倡分層治療，包括： 預(yù)防性治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 擬診 搶先治療 臨床診斷 目標(biāo)性治療 確診 氟康唑 克柔念 光滑念 曲霉菌 毛霉菌 莢膜組織胞漿菌 依曲康唑 毛霉菌 伏立康唑 接合菌 卡泊芬凈 新型隱球菌 兩性霉素 B 土曲霉菌 葡萄牙念珠菌、 枝頂孢