遺傳性腦動(dòng)脈病與缺血性腦卒中首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院神(編輯修改稿)
2025-01-31 18:07 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 線(xiàn)粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等結(jié)構(gòu)，部分線(xiàn)粒體的嵴膜出現(xiàn)髓樣變。 CARASIL 修正的福武診斷標(biāo)準(zhǔn) 1． 40歲前出現(xiàn)癥狀，進(jìn)行性（或短暫停頓）智能低下、錐體束征、錐體外系癥狀和假性延髓麻痹等，影像學(xué)病變以彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)為主； 2．早年（ 10～ 20歲）出現(xiàn)禿頭或廣泛頭發(fā)稀疏； 3．急性反復(fù)腰痛，伴變形性脊椎病或椎間盤(pán)突出； 4．血壓 140mm/90mmHg，未服過(guò)降壓藥； 5．無(wú)腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等侵犯腦白質(zhì)的疾病。 CARASIL 修正的福武診斷標(biāo)準(zhǔn) ＊ 5項(xiàng)（ +）為確診病例。 ＊ 第 2或 4項(xiàng)中一項(xiàng)不明，具備其他 4項(xiàng)為可能病例。 ＊ 確診病例的同胞有腦病表現(xiàn)或 2+3兩項(xiàng)且雙親近親結(jié)婚為可疑病例。 ＊ 診斷參考：①雙親或祖父母近親結(jié)婚；②卒中或階段性惡化進(jìn)展方式；③ CT/MRI示彌漫性腦白質(zhì)病變，基底核及大腦白質(zhì)腔隙性梗死。 CARASIL 鑒別診斷 1 CADASIL CARASIL ① 發(fā)病更早，男性多；②反復(fù)腦卒中和進(jìn)行性認(rèn)知功能下降多同時(shí)發(fā)生，精神癥狀多為欣快和情感依賴(lài)，頭痛相對(duì)較少； ③ MRI顯示腦白質(zhì)疏松較均勻，融合成塊狀者少；④病理改變?yōu)槟X動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增生，中膜玻璃樣變性，內(nèi)彈性層增厚及斷裂，無(wú) GOM沉積；⑤無(wú) Notch3基因突變，致病基因待定。 CARASIL 鑒別診斷 ? 2 Binswanger病：發(fā)?。?55歲，有腦卒中危險(xiǎn)因素，臨床癥狀差異大，缺少禿頭和腰痛等癥狀。 ? 3 Nasu?。? 多囊性脂膜樣骨發(fā)育不良硬化性白質(zhì)腦病，PLOSL） ： AR遺傳， ，以進(jìn)行性癡呆及多發(fā)性骨囊腫為特征。約 20歲發(fā)病，四肢疼痛及病理性骨折， 30～ 40歲出現(xiàn)腦癥狀。 MRI示白質(zhì)彌漫性脫髓鞘，骨 X線(xiàn)平片可見(jiàn)多發(fā)性囊腫陰影。病理以膠質(zhì)增生為主，伴神經(jīng)軸索營(yíng)養(yǎng)不良。 ? 4 腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良： AR遺傳，成人起病極少，禿頭 +痙攣性截癱。病理無(wú)血管病變，血極長(zhǎng)鏈脂肪酸增高。 單基因遺傳的腦動(dòng)脈病 Fabry’s?。◤浡匝芙琴|(zhì)瘤?。? ? X連鎖隱性遺傳。 Xq22上的基因突變或缺失，引起其編碼的 α半乳糖苷酶部分或全部缺乏，該酶的代謝底物三聚己糖神經(jīng)酰胺（ globotriao sylceramide， Gb3）不能降解，在腎、心、血管壁和神經(jīng)系統(tǒng)等組織細(xì)胞中病理性堆積。 ? 臨床為多系統(tǒng)損害， CNS主要表現(xiàn)為 TIA和腦梗死。痛性周?chē)窠?jīng)病和皮膚損害常在腦卒中之前就存在。 ? 酶替代療法可治療 單基因遺傳的腦動(dòng)脈病 伴視網(wǎng)膜病變、腎病、腦卒中的遺傳性?xún)?nèi)皮細(xì)胞病（ HERNS） ▲ AD遺傳， TRex1基因突變。 ▲ 病變累及全身血管特別是視網(wǎng)膜、腎和腦血管，中小動(dòng)脈的血管內(nèi)皮基底膜增厚為主要病變。 ▲ 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性病程，反復(fù)腦卒中發(fā)作，可伴有癡呆、偏頭痛、癲癇發(fā)作、精神癥狀、進(jìn)行性視力下降、蛋白尿及腎功能損害、雷諾現(xiàn)象等。 ▲ MRI顯示額葉為主的多發(fā)性腦白質(zhì)病變。 單基因遺傳的腦動(dòng)脈病 血管性埃勒斯 當(dāng)洛綜合征（ EDS IV， Cutis hyperelastica） ▲ 膠原合成相關(guān)酶代謝障礙引起系統(tǒng)性膠原發(fā)育異常，導(dǎo)致組織易損，動(dòng)脈彈性減低，血管閉塞或動(dòng)脈夾層，臨床以眼、內(nèi)臟、腦受累為主。 ▲ EDS按 基因型和表型不同分為 6型。 ▲ EDS IV為血管型， AD遺傳為主，基因定位于2q31， CoL3A1基因變異導(dǎo)致 III型膠原合成相關(guān)酶代謝異常，臨床表現(xiàn)為缺血或出血性腦卒中。 單基因遺傳的腦動(dòng)脈病 Sneddon syndrome（ SS） ＊ AD或 AR遺傳，基因未明。 ＊ 皮膚網(wǎng)狀青斑、缺血性腦卒中、癡呆。 ＊ 抗磷脂抗體（ +）者可有癲癇發(fā)作、血小板減少、二尖瓣反流，予華法令抗凝。 ＊ 抗磷脂抗體（ ）者缺乏蛋白 Z，可有易栓癥、假性動(dòng)脈瘤，予抗血小板治療。 ＊ DSA：非炎性動(dòng)脈狹窄或閉塞，大量纖細(xì)側(cè)枝， AV畸形，假性動(dòng)脈瘤。 ＊ 病理：血管內(nèi)皮和平滑肌之間纖維素沉積，管腔狹窄。 單基因遺傳的腦動(dòng)脈病 遺傳性系統(tǒng)性腦血管病（ Hereditary systemic angiopathy， HAS） ? AD遺傳，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性缺血性腦卒中。 ? 影像學(xué)顯示顱內(nèi)多發(fā)性鈣化灶伴低密度灶，熒光造影發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞。 ? 腦病理可見(jiàn)腦白質(zhì)凝固性壞死，血管周?chē)仔约?xì)胞侵潤(rùn)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞水腫，血管壁增厚或纖維素樣壞死，管腔閉塞。腓腸神經(jīng)和腓腸肌活檢也可發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的血管病變。 遺傳相關(guān)的腦動(dòng)脈病 遺傳性淀粉樣腦血管病 (Hereditary cerebralamyloidanginopathy， HCAA) ? CAA多為散發(fā)，少數(shù)有家族遺傳史，且發(fā)病較早，具有明顯的遺傳異質(zhì)性。 ? 病變基因主要有淀粉樣前體（ amyloidprecursorprotein， APP）基因、 apoE基因及早老素 1(presenilin1， PS1)基因。 HCAA 病因及發(fā)病機(jī)制 ▲ APP基因突變使 APP蛋白的裂解位點(diǎn)改變，其裂解片段為非正常的可溶性 βAP，易沉積于血管壁內(nèi)，遺傳性 CAA多為 APP基因突變。 ▲ ApoEε4等位基因可加速異常 βAP沉積。 ▲ PS1基因突變致表達(dá)蛋白的功能改變，影響APP的轉(zhuǎn)運(yùn)和加工，作為細(xì)胞膜的整合蛋白，
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