用藥安全的創(chuàng)新思維與實(shí)踐(編輯修改稿)
2025-01-31 14:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 uld learn from safetycritical industries and target the underlying systems failures David Cousins 思維的藩籬和技術(shù)的屏障 ? 例如： RCA作為 一種回顧 性 的 失誤 原因解析工具 ,在工業(yè)界已運(yùn) 用 30余年 ，特別是在 高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)， 如 核電 、 航空 界等 ；而醫(yī)療界只是近 10余年來才開始學(xué)習(xí)和運(yùn)用； 以 美國為例 ， JCAHO 1997年才引用至 醫(yī)院調(diào)查 不良事件 ； 根本原因分析（ RCA） ? Root Cause Analysis； ? 進(jìn)行 RCA的主要目 標(biāo) 是要 發(fā)掘 … ? 發(fā)生了什么事 ? ? 事情 為什么會(huì)進(jìn)行 到此地步 ? ? 什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生 ? RCA的精髓 ? RCA的核心理念為：分析整個(gè)系統(tǒng)及過程而非個(gè)人執(zhí)行上的過錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種良性的安全文化； 失效模式與影響分析 (FMEA) ? Failure mode and effects analysis； ? 對系統(tǒng)范圍內(nèi)潛在的失效（錯(cuò)誤、失誤、缺陷等等）模式（方式，為什么會(huì)失效）加以分析，按照嚴(yán)重程度加以分類，確定失效對于該系統(tǒng)的影響。 失效模式與影響分析 (FMEA) ? 20世紀(jì) 40年代后期，美國空軍正式采用了FMEA。后來，航天領(lǐng)域?qū)?FMEA用于避免代價(jià)高昂的火箭技術(shù)發(fā)生差錯(cuò)。其中的一個(gè)例子就是阿波羅太空計(jì)劃； ? 20世紀(jì) 70年代后期，福特汽車公司在平托事件之后，在汽車行業(yè)采用了 FMEA。同時(shí)，他們還利用 FMEA來改進(jìn)生產(chǎn)和設(shè)計(jì)工作。 備注： １ 如潛在問題在紅色區(qū)域，則應(yīng)該不惜成本阻止其發(fā)生，（如果成本大于可接受范圍，則放棄該項(xiàng)目）。 ２ 如潛在問題在橘紅色區(qū)域，應(yīng)安排合理的費(fèi)用來阻止其發(fā)生。 ３ 如潛在問題在黃色區(qū)域，應(yīng)采取一些合理的步驟來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。 ４ 綠色區(qū)域，準(zhǔn)備應(yīng)急計(jì)劃，該部分的問題是反應(yīng)型，即發(fā)生后再采取措施，而前三類則是預(yù)防型。 失效可能 影響程度矩陣圖 干預(yù)效果 執(zhí)行難易矩陣圖 ? 過去，包括現(xiàn)在，我們總是習(xí)慣于從失效（事故）中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這是一件代價(jià)高昂而又耗費(fèi)時(shí)間的事情。而FMEA則是一種在小樣本情況下研究失效/故障影響及因果關(guān)系的更為系統(tǒng)的方法； ? 亡羊補(bǔ)牢不如防患于未然； 失效模式與影響分析 (FMEA) ? Death ? Severe harm ? Moderate harm ? Low harm ? No harm ? Nearerror 不同等級用藥錯(cuò)誤報(bào)告的價(jià)值 David Cousins 對于優(yōu)秀的、敏感的管理者來說，用藥錯(cuò)誤隱患報(bào)告 也是有價(jià)值的；
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