加強(qiáng)科學(xué)管理防范醫(yī)療事故(編輯修改稿)
2024-11-17 10:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 病歷資料 。 第十條 患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其病因資料。 …… 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時 ，死亡病例討論記錄 ， 疑難病例討論記錄 、上級醫(yī)師查記記錄 、 會診意見 、 病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封 ，封存的病歷資料可以是復(fù)印件 ， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管 。 《 條例 》 對病歷書寫要求的主要精神是 : （ 1） 明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須按照衛(wèi)生部門有關(guān) 規(guī)定認(rèn)真寫病歷 。 （ 2） 進(jìn)一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中的 證據(jù)作用； （ 3） 劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印服務(wù)的病歷 范圍； （ 4） 規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中所負(fù)的法律責(zé) 任 。 （ 二 ） 《 最高人民法院關(guān)于民事訴 訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 對病歷 書寫的影響 最高人民法院 《 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 第 4條第 8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟 ， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任 。 針對舉證倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫過程中要具有法律意識，注意以下 3點(diǎn)： （ 1）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定認(rèn)真書寫病歷；（ 2）在醫(yī)療活動中嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)范和操 作常規(guī)，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，履行 相關(guān)告知手續(xù)，如在進(jìn)行特殊檢查和治療 前，必須征求患者及近親屬的意見 ,并在 知情同意書上簽名后才能進(jìn)行 。 （ 3）保證病歷記錄的完整、真實、合法。 （ 三 ） 基本醫(yī)療保障制度對病歷 書寫的影響 基本醫(yī)療保障制度的重大改革是實行醫(yī)療費(fèi)用后付制 ， 對有疑問的醫(yī)療收費(fèi) ，醫(yī)保人員可通過查閱病歷 ， 根據(jù)病歷記錄是否符合要求而決定是否付費(fèi) 。 如要求病歷中要記錄更換藥物的理由 ， 特別是貴重藥品；對收取了搶救費(fèi)用的患者應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的搶救；進(jìn)行了某項檢查的 ， 必須有相應(yīng)的檢查結(jié)果報告單 。 否則 ， 醫(yī)保人員有權(quán)拒付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用 。 對病歷書寫質(zhì)量的要求 ， 不再只是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要 ， 更關(guān)鍵的是病歷書寫質(zhì)量面對的將是來自廣大患者及社會的挑剔目光以及法律約束 。 四、書寫病歷時應(yīng)注意的 若干問題 （ 一 ） 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 規(guī)范首次明確提出病歷書寫的基本原 則 ， 即客觀 、 真實 、 準(zhǔn)確 、 及時和完整 。 （二）住院志與病程記錄有區(qū)別 規(guī)范明確了住院志和病程記錄的區(qū)別 。 住院志是指患者入院后 ， 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診 、 查體 、 輔助檢查獲得有關(guān)資料 ， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄 ， 包括入院記錄 。 再次或多次入院記錄 、 24小時內(nèi)入出院記錄 、 24小時內(nèi)入院死亡記錄 。 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 的規(guī)定 ，住院志屬客觀性病歷資料 ， 而病程記錄屬主觀性病歷資料 ， 前者患者可以復(fù)印復(fù)制 ， 而對于后者只能在發(fā)生糾紛時進(jìn)行封存 ， 患者將無法復(fù)印或復(fù)制 。 臨床醫(yī)師還需注意在書寫入院記錄時，應(yīng)當(dāng)特別記錄患者的既往史，同時詳細(xì)記錄患者在人院前所作的與本次疾病相關(guān)的各項輔助檢查結(jié)果，寫明檢查日期，如果是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)的名稱，因為這些資料在以后雙方發(fā)生糾紛時，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證起著非常重要的作用。 《 病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行 ）》 是我國第一部規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的法律規(guī)范 ， 其發(fā)布和實施應(yīng)當(dāng)會對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 ， 預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極的作用 。 （三）、病歷書寫，需特別 強(qiáng)調(diào)的問題 病歷書寫容易發(fā)現(xiàn)的缺陷 A、 記錄失真
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