【正文】 專家分析： 手術(shù)指征掌握不嚴 。 5年前曾行 包皮環(huán)切術(shù)。 病歷的證據(jù)作用與法院的 結(jié)論直接相關(guān) 病歷在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時所起的原 始證據(jù)作用 ， 決定了病歷在解決爭議 ， 判 斷法律責(zé)任等方面的不可替代的依據(jù)作用 。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 的規(guī)定 ，住院志屬客觀性病歷資料 ， 而病程記錄屬主觀性病歷資料 ， 前者患者可以復(fù)印復(fù)制 ， 而對于后者只能在發(fā)生糾紛時進行封存 ， 患者將無法復(fù)印或復(fù)制 。 …… 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時 ，死亡病例討論記錄 ， 疑難病例討論記錄 、上級醫(yī)師查記記錄 、 會診意見 、 病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封 ，封存的病歷資料可以是復(fù)印件 ， 由醫(yī)療機構(gòu)保管 。此條款的規(guī)定充分考慮到了醫(yī)療診療護理中存在的特殊性，有利于促進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，有利于保護廣大醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員救治患者的積極性，符合我國民法的原則。 （ 2）患者及家屬不配合治療，不遵守醫(yī)囑， 不如實反映病情而造成不良后果； （ 3）醫(yī)、患雙方事前有特別約定，如科研、 試驗用藥、特別檢查、特殊治療等 。 因搶救急?；颊?， 未能及時書寫病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記 ， 并加以注明 。 再次或多次入院記錄 、 24小時內(nèi)入出院記錄 、 24小時內(nèi)入院死亡記錄 。 （ 3） 有的醫(yī)院做了介人治療、有創(chuàng)檢查 ， 病歷里沒有患者及家屬簽名的知 情同意書 。 技術(shù)水平有限，臨床經(jīng)驗不足 （ 1）對病情嚴重程度估計不足 （ 2）誤診誤治 例：患者，男， 65歲。 息肉大小 ， 行腹腔鏡膽囊切除 ， 手術(shù)順利 。 六、加強科學(xué)管理、防范 醫(yī)療事故 實施科學(xué)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強化服務(wù) 意識，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度 ， 不斷加強法律 知識培訓(xùn)，使醫(yī)師做到懂法、守法、依法 執(zhí)業(yè) ； 醫(yī)務(wù)人員必須轉(zhuǎn)變思想觀念；加強責(zé)任 心， 提高服務(wù)質(zhì)量，提高技術(shù)水平；增強 醫(yī)療事故防范意識； 提高病歷書寫質(zhì)量 ， 加強病案管理 ， 制定 切實有效的病歷檢查制度 ， 獎勵好的 ， 處 理不合格的 ， 形成自覺書寫合格病歷 ， 努 力爭取優(yōu)秀病歷的習(xí)慣 ； 維護患者權(quán)利 ， 尊重患者知情權(quán) ， 實施 告知義務(wù)； 發(fā)生糾紛后，注意資料及實物的保存； 涉及死因不明的，及時申請尸檢； 申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的爭議，在鑒定 過程中，應(yīng)認真準(zhǔn)備陳述材料，注意態(tài) 度，注意答材料的真實性，講究答辯技 巧。 4個月后， 患者再次住院，主訴：不能排尿 16小時。 五、鑒定案件中常見的問題 責(zé)任心不強 （ 1） 病案書寫不規(guī)范 ， 病歷記錄不全或無病歷 記錄 門診病歷不記錄 、 醫(yī)患談話不記錄 電子病歷問題 （ 2） 檢查和觀察不認真 、 不仔細 、 不及時 某產(chǎn)科醫(yī)院 ， 一雙胞胎產(chǎn)婦 ， 產(chǎn)前 10分鐘 B超檢查為雙活胎 ， 剖腹產(chǎn)發(fā)現(xiàn)一胎兒早 已死亡 ， 家屬不理解 ， 引發(fā)糾紛 。 （三）、病歷書寫，需特別 強調(diào)的問題 病歷書寫容易發(fā)現(xiàn)的缺陷 A、 記錄失真 （ 1） 前后矛盾，出入很大：如在一份電腦 打印的病歷里，前一句描述的是患者 吐咖啡色樣物 50毫升，而隨后寫的是 無嘔血黑便，這樣一句前后矛盾的癥 狀描述，先后出現(xiàn)在人院記錄現(xiàn)病史 、首次病程記錄、首次查房記錄、術(shù) 前討論記錄 4 個地方。 （ 二 ） 《 最高人民法院關(guān)于民事訴 訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 對病歷 書寫的影響 最高人民法院 《 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 第 4條第 8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟 ， 由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任 。 ”