加強(qiáng)科學(xué)管理防范醫(yī)療事故(文件)
【正文】 療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任 。 如要求病歷中要記錄更換藥物的理由 ， 特別是貴重藥品；對(duì)收取了搶救費(fèi)用的患者應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的搶救；進(jìn)行了某項(xiàng)檢查的 ， 必須有相應(yīng)的檢查結(jié)果報(bào)告單 。 （二）住院志與病程記錄有區(qū)別 規(guī)范明確了住院志和病程記錄的區(qū)別 。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 （三）、病歷書(shū)寫(xiě)，需特別 強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題 病歷書(shū)寫(xiě)容易發(fā)現(xiàn)的缺陷 A、 記錄失真 （ 1） 前后矛盾，出入很大：如在一份電腦 打印的病歷里，前一句描述的是患者 吐咖啡色樣物 50毫升，而隨后寫(xiě)的是 無(wú)嘔血黑便，這樣一句前后矛盾的癥 狀描述，先后出現(xiàn)在人院記錄現(xiàn)病史 、首次病程記錄、首次查房記錄、術(shù) 前討論記錄 4 個(gè)地方。 對(duì)關(guān)鍵字不得涂改，如 “ 有、 無(wú) ” 、 “ 上、下 ” 、 “ 左、右 ” 等，建議 整頁(yè)重寫(xiě)。 D、 病歷記錄不規(guī)范 （ 1） 有搶救醫(yī)囑 ， 無(wú)相應(yīng)搶救記錄 。 法律與病歷書(shū)寫(xiě)的關(guān)系 病歷與醫(yī)生的職責(zé)緊密聯(lián)系在一 起，與法律之間并沒(méi)有距離。 五、鑒定案件中常見(jiàn)的問(wèn)題 責(zé)任心不強(qiáng) （ 1） 病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 ， 病歷記錄不全或無(wú)病歷 記錄 門(mén)診病歷不記錄 、 醫(yī)患談話不記錄 電子病歷問(wèn)題 （ 2） 檢查和觀察不認(rèn)真 、 不仔細(xì) 、 不及時(shí) 某產(chǎn)科醫(yī)院 ， 一雙胞胎產(chǎn)婦 ， 產(chǎn)前 10分鐘 B超檢查為雙活胎 ， 剖腹產(chǎn)發(fā)現(xiàn)一胎兒早 已死亡 ， 家屬不理解 ， 引發(fā)糾紛 。 但由于術(shù)前交待欠詳細(xì) ， 患 者認(rèn)為醫(yī)方未告知而將其三指末節(jié)切除 ， 引發(fā)糾紛 。 本案例違反了患者知情權(quán)，超執(zhí)業(yè)范圍手術(shù) 沒(méi)有科學(xué)態(tài)度。主訴： 龜頭不能外露 20余年，尿液外溢 5年。 4個(gè)月后， 患者再次住院，主訴：不能排尿 16小時(shí)。 鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)體檢： 陰莖皮膚缺損 ， 被埋皮下致不能顯露 ， 觸 診可及回縮的陰莖 ， 為陰莖皮膚缺損所致 的隱匿性陰莖 （ 陰莖包皮龜頭長(zhǎng)期慢性炎 癥所致 ） 存在缺陷： 誤診 ， 將隱匿性陰莖診為陰莖全切除術(shù) 后 。 手術(shù)指征掌握不嚴(yán) 患者 ， 男 ， 43歲 。 爭(zhēng)議焦點(diǎn)： 醫(yī)方未告知切除膽囊 ， 侵犯知情權(quán) 。 六、加強(qiáng)科學(xué)管理、防范 醫(yī)療事故 實(shí)施科學(xué)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化服務(wù) 意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度 ， 不斷加強(qiáng)法律 知識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)師做到懂法、守法、依法 執(zhí)業(yè) ； 醫(yī)務(wù)人員必須轉(zhuǎn)變思想觀念；加強(qiáng)責(zé)任 心， 提高服務(wù)質(zhì)量，提高技術(shù)水平；增強(qiáng) 醫(yī)療事故防范意識(shí)； 提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 ， 加強(qiáng)病案管理 ， 制定 切實(shí)有效的病歷檢查制度 ， 獎(jiǎng)勵(lì)好的 ， 處 理不合格的 ， 形成自覺(jué)書(shū)寫(xiě)合格病歷 ， 努 力爭(zhēng)取優(yōu)秀病歷的習(xí)慣 ； 維護(hù)患者權(quán)利 ， 尊重患者知情權(quán) ， 實(shí)施 告知義務(wù)； 發(fā)生糾紛后，注意資料及實(shí)物的保存； 涉及死因不明的，及時(shí)申請(qǐng)尸檢； 申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的爭(zhēng)議，在鑒定 過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備陳述材料，注意態(tài) 度，注意答材料的真實(shí)性，講究答辯技 巧。 醫(yī)院的明天將更加美好！ 。 耐心聽(tīng)取患者陳述； 嚴(yán)密觀察患者病情變化及情緒變化； 及時(shí)使用易于理解的語(yǔ)言或文字將患者病 情與發(fā)展可能出現(xiàn)的各種情況與家屬、患 者進(jìn)行溝通； 盡可能選擇對(duì)患者疾病最合適的個(gè)體化治 療方案進(jìn)行治療； 一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛盡量避免使用易刺激對(duì)
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