加強科學管理防范醫(yī)療事故-閱讀頁
2024-11-01 10:59本頁面
【正文】 、 真實 、 準確 、 及時和完整 。 住院志是指患者入院后 ， 由經治醫(yī)師通過問診 、 查體 、 輔助檢查獲得有關資料 ， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄 ， 包括入院記錄 。 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程進行的連續(xù)性記錄。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 的規(guī)定 ，住院志屬客觀性病歷資料 ， 而病程記錄屬主觀性病歷資料 ， 前者患者可以復印復制 ， 而對于后者只能在發(fā)生糾紛時進行封存 ， 患者將無法復印或復制 。 《 病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行 ）》 是我國第一部規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫的法律規(guī)范 ， 其發(fā)布和實施應當會對提高醫(yī)療服務質量 ， 預防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極的作用 。這樣的記錄， 該讓人相信哪一個？ （ 2） 同一簽名，兩種筆跡；病歷記錄里 出現(xiàn)同一個名字兩種簽名的筆跡， 顯然是一個真的，另一個是他人摹 的簽名。有的涂 改長達一行字以上，不僅影響病歷 的整潔，更影響病歷的真實性。 B、 病歷記錄 、 查房記錄不及時 未按《病歷書寫規(guī)范》，在規(guī)定時間內完成各項病歷記錄的書寫，如：某院有幾份病歷直到檢查時，出院記錄仍未完成；個別病歷中無查房記錄，己不能分辨是當時已完成查房工作但未記錄，或是未及時查房。如：有檢查 醫(yī)囑，病程記錄有相應結果記錄， 但在病歷中未找到相應的檢查結果 報告單。 （ 2） 未按有關規(guī)定在書寫好的病程記錄 后面簽名 ， 或電腦打印病程記錄無 記錄后面醫(yī)師簽名 ， 或電腦打印病 程記錄無記錄醫(yī)師親筆簽名 ， 在打 印醫(yī)囑單里 ， 執(zhí)行醫(yī)囑欄是打印者 姓名 ， 而不是執(zhí)行護士的親筆簽 名 。 （ 4） 描述不準確：出現(xiàn)錯字、別字、漏 字、筆誤、標點符號不規(guī)范，字跡 潦草無法辨認等，關鍵字的錯誤導 致所要表達的內容完全相佐，如 “ 左 ” 寫成 “ 右 ” 等。 病歷的證據(jù)作用與法院的 結論直接相關 病歷在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時所起的原 始證據(jù)作用 ， 決定了病歷在解決爭議 ， 判 斷法律責任等方面的不可替代的依據(jù)作用 。如果法庭認為病 歷不真實不能成為證據(jù)，或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人 員在完成病歷方面有虛假的記錄，將直接 影響醫(yī)院形象，法庭及患方可能懷疑院方 所說的話可能是假的，是有意掩蓋事實真 象，這樣醫(yī)院不僅不能證明自己醫(yī)療工作 中沒有問題，反而在法庭上幫助患者及家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題，令自身處于被動的局面。 （ 3）丟失重要醫(yī)療診治資料 某醫(yī)院一骨科治療爭議，因遺失原始住院病 歷，導致鑒定無法進行，舉證不能，法院判 賠 10萬元。 手術操作規(guī)范 ， 術后愈合佳 。 （ 5）外科醫(yī)師給一名新婚女性做闌尾手術時發(fā)現(xiàn) 雙側卵巢囊腫，術中既未做病理檢查又未請 婦產科會診，更沒有與家屬商量，就實施了 雙側卵巢囊腫切除術。后來才知道是被外科切除了卵 巢，引發(fā)糾紛。 （ 6）骨科甲乙兩家醫(yī)院 2次手術，紗布遺留引發(fā)糾 紛。生育三個子女。 5年前曾行 包皮環(huán)切術。 行包皮環(huán)切術，住院 5天出院。行尿道 外口狹窄矯形術、尿道外口疤痕擴張術。 爭議焦點： 醫(yī)方未告知 ， 盲目切除陰莖 。 作包皮環(huán)切，加重了陰莖回縮。 例：某院對一胸膜炎患者在未復查胸片、痰 液、肝功能等情況下，不規(guī)范使用多藥 抗癆治療，導致患者藥物性肝硬化。 主訴：右上腹痛一周 ， 體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉 。 患者訴術后出現(xiàn)腹瀉 、 乏力 、 口干等 。 專家分析： 手術指征掌握不嚴 。 違反診治操作常規(guī)及規(guī)范 違反三查七對，發(fā)錯藥，輸錯液； 違反首診負責制 ， 延誤診治； 手術結束前不認真核對，遺留紗布等。 七、 體 會 加強醫(yī)患溝通是防范事故、減少糾紛的重要 途徑。 相信通過我們不斷強化醫(yī)院的科學管理，重視醫(yī)療安全，努力提高服務質量，注意醫(yī)患的及時溝通，必定會減少醫(yī)療糾紛，防范醫(yī)療事故，為醫(yī)患雙方創(chuàng)造一個良好的行醫(yī)、就醫(yī)
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