醫(yī)患溝通記錄的書寫(編輯修改稿)
2025-01-04 07:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （如喪失語言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 ? 各病區(qū)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，堅(jiān)持落實(shí)病員座談會(huì)制度，每月至少組織 1次座談會(huì)，與患者及家屬進(jìn)行集中溝通，并做好記錄。 五、醫(yī)患溝通的記錄 ?對(duì)醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合 《 病歷書寫規(guī)范 》 的要求按規(guī)定記錄清楚。 ?溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名，溝通的實(shí)際內(nèi)容，溝通結(jié)果。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。 舉例 ?診斷： 3.雙膝骨關(guān)節(jié)炎 ?內(nèi)容：患者，老年女性，現(xiàn)考慮診斷如上，告知患者在院治療過程中腰部疼痛短期內(nèi)可能進(jìn)一步加重，有創(chuàng)治療時(shí)皮下出血等情況，告知患者宜平臥硬板床休息，保持正確姿勢，平穩(wěn)心態(tài)，堅(jiān)持治療。 ?醫(yī)師已將上述內(nèi)容詳細(xì)告知，本人和家屬表示充分理解，簽字為證 ...... 分析 ?1. 內(nèi)容簡單 ?2. 風(fēng)險(xiǎn)未告知 ? ?4. 治療方案風(fēng)險(xiǎn)不詳細(xì) ?5. 既往病史有無可能導(dǎo)致治療時(shí)出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重 ? ?，表示同意，愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) ?，根據(jù)治療效果，進(jìn)一步進(jìn)行溝通
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