【文章內(nèi)容簡介】 ，改革醫(yī)療制度是社會保障改革極為重要和迫切的內(nèi)容。 D 五、我國目前社會保障發(fā)展特點 我國各地區(qū)社會保障水平極不均衡，與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平不相協(xié)調(diào) 這反映出社會保障水平的地區(qū)性結(jié)構(gòu)不合理。如中國社會科學院朱慶芳根據(jù)社會保障占 GDP的比重、安全網(wǎng)的覆蓋面、救濟扶貧、社區(qū)福利水平、醫(yī)療衛(wèi)生、離退休職工、殘疾人保障等 7個子系統(tǒng)的 24個主要指標，綜合評分得出各地區(qū)社會保障總水平。最高(上海 )是最低 (貴州 )的 ，位于前列的還有北京市、天津市、吉林省、江蘇省等；位于后列的還有湖南省、西藏、廣西、海南省等。 我國社會保障制度中就業(yè)與保障相聯(lián)系，不同所有制、不同行業(yè)之間較大的待遇差異 就所有制而言，目前社會保障制度主要覆蓋全民所有制和集體所有制單位，社會保障待遇水平較高，而其他所有制單位則享受不到同樣的保障待遇。這與我國社會主義市場經(jīng)濟體制改革的要求不能完全符合。就行業(yè)統(tǒng)籌而言， 1998年我國有鐵道、交通、民航、郵電、電力、水利、煤炭、石油、中建、有色金屬、銀行 (五行一司 )等 11個系統(tǒng) 1 400萬在職職工 (占國有企業(yè)職工總數(shù)的 20%)統(tǒng)籌，這種狀況將逐漸改變 我國社會保障制度以城市和農(nóng)村為界劃分為明顯的兩個板塊 ， 城鄉(xiāng)之間的社會保障水平差極大 。 詳見下表 8。 上述統(tǒng)計不包含價格補貼與住房補貼等因素在內(nèi) ， 若考慮這些因素 ， 城鄉(xiāng)在享受社會保障水平上的差別將更大 。我國占總?cè)丝?80%的農(nóng)民 ， 只享有社會保障支出的 10%左右 ， 20%的城市人口卻占有接近 90%的社會保障費用 。 從人均的社會保障費用看 ， 城市居民是農(nóng)村居民的 20倍以上 。這種情況近年來一直沒有大的變化 。 幾乎所有的社會保障水平的統(tǒng)計 、 推算模型都顯示 ， 我國農(nóng)村的社會保障水平遠遠低于適度水平的下限 。 這一方面造成了事實上的社會不公 ， 另一方面也限制了城鄉(xiāng)勞動力市場的對接與統(tǒng)一 。 社會保障水平是衡量、監(jiān)測一種社會保障制度是否適當?shù)挠辛χ笜恕Ｉ鐣Ｕ纤降难芯繉τ谖覈鐣Ｕ现贫雀母锏囊饬x是： 社會保障水平呈現(xiàn)非常強的剛性增長特征。“二戰(zhàn)”后到 60年代，西方發(fā)達國家在經(jīng)濟大幅增長的支撐下，社會保障水平迅速攀升。 70年代初期開始，匹方發(fā)達國家經(jīng)濟出現(xiàn)滯脹，經(jīng)濟衰退，加上人口老齡化浪潮的沖擊，社會保障福利的過度消費造成了收不抵支的支付困難，政府財政壓力增大。西方發(fā)達國家 70年代后經(jīng)濟的衰退，固然是多種因素綜合作用的結(jié)果，但社會保障水平過高無疑是一個重要因素。 社會保障水平的研究對我國社會保障制度改革的意義 90年代之后，西方國家普遍加大了社會保障改革的力度，其中最主要的改革方向是開源節(jié)流，將社會保障水平控制在一個適度區(qū)域。但改革的難度相當大，法國 1995年關于削減保障和福利開支的改革措施一出臺，立刻招致大規(guī)模罷工和社會危機；英國撒切爾政府下臺的重要原因之一，同樣在于削弱福利的政策引起了公眾的不滿。社會保障問題已經(jīng)遠遠超出了單純的經(jīng)濟領域，滲透到了政治、社會等方方面面，任何政府都必須審慎地對待 . 西方發(fā)達國家的實踐為我國社會保障制度改革提供了重要的參考。我國是一個發(fā)展中國家，生產(chǎn)力水平較低，資金缺乏，人口老齡化過程加快，而且超前于經(jīng)濟發(fā)展水平，即所謂“先老后富”，社會承受力較弱，無論從社會保障本身的合理性出發(fā)，還是從現(xiàn)實的國情國力出發(fā)，都不能重蹈發(fā)達國家的覆轍，不允許出現(xiàn)與工業(yè)化國家類似的社會保障財政危機。 因此，在我國的社會保障改革中，要清醒地認識和把握我國社會保障的水平，從改革初期就充分考慮實現(xiàn)社會保障的周期平衡和現(xiàn)實的承受能力，對于未來幾十年內(nèi)的人口結(jié)構(gòu)變動、就業(yè)情況變動、離退休人員與社會經(jīng)濟的發(fā)展做出預測，設計低水平起步、審慎處理社會保障水平增長幅度的社會保障機制，建立科學、靈敏的社會保障預警系統(tǒng)，保證社會保障的良性運轉(zhuǎn)。 . 體現(xiàn)在城鄉(xiāng)差別過大，職工總收入結(jié)構(gòu)不合理，國家財政價格補貼和住房補貼過多，所有制、行業(yè)間保障水平差別過大，社會保障覆蓋面過窄等。這些問題的存在，在一定程度上限制了社會保障調(diào)節(jié)作用的發(fā)揮，同時產(chǎn)生了社會不公等問題。社會保障水平的研究為我國社會保障改革提供了重要的參考，必須處理好社會保障水平與經(jīng)濟發(fā)展的關系、公平與效率的關系，引入繳費激勵機制，開拓社會保障資金來源，減輕國家財政負擔，使社會保障水平結(jié)構(gòu)合理化，充分發(fā)揮社會保障調(diào)節(jié)國民收入分配的作用，切實保障人民的生活水平，促進經(jīng)濟發(fā)展與社會的全面進步。 第三節(jié) 社會保障管理體制 ? 一、 國外社會保障管理體制 ? 二、 我國社會管理體制改革 一、國外社會保障管理體制 借鑒外國社會保障管理體制的成功經(jīng)驗，尤其是德國、英國等建立社會保障制度超過百年歷史的國家的管理理念和操作方法，是有益的。各國的社會保障管理體制有繁有簡，差異較大，一般都反映了各國社會保障管理發(fā)展過程的歷史軌跡和改革成果。大體分為三種管理模式： 政府直接管理模式 半官方的自治管理模式 商業(yè)保險管理模式 政府直接管理模式 該模式的 主要特征 是社會保障的行政管理和業(yè)務管理均由政府負責，政府采取 “ 一竿子插到底 ” 的辦法，從上到下設立木同層次的管理機構(gòu)，實行垂直領導。中央負責立法、指導和監(jiān)督，地方負責具體實施，例如美國、日本的老遺殘保險。澳大利亞、韓國、加拿大、馬來西亞等國家也采取這種管理模式。當然它們并非所有的社會保險項目均采用政府直接管理的辦法。政府直接管理模式的最大優(yōu)點是能保證社會保障政策的統(tǒng)一性和嚴格執(zhí)行，管理力度大。其缺點是政府直接承擔社會保障責任，稍有疏漏，容易引發(fā)政府與民眾的矛盾，并造成社會問題。 在這種體制下，政府首先要負責制定社會保障的政策和法令，對社會保障實施的范圍與對象、享受保障的基本條件、基金來源、待遇支付標準與支付方式、管理辦法、社會保障有關方面 (主要是國家、用人單位和個人 )的責任、義務、權利等做出規(guī)定。還要負責檢查和監(jiān)督這些政策和法令的正確實施，受理有關社會保障的申訴，調(diào)解和裁決發(fā)生的糾紛，等等。 政府除了承擔立法、監(jiān)督責任之外，還要負責社會保障的業(yè)務管理，包括受保人的登記和審查；保障基金的征集、計算和支付；保障基金的使用、調(diào)劑和運營；在工傷保險中，要組織對勞動者喪失勞動能力程度的鑒定，組織協(xié)調(diào)對保障對象進行一系列必要的服務等。 在這種政府直接管理的體制下，又有 兩種具體形式 ：一種是集中統(tǒng)一的形式，即中央政府授權一個部或一個委員會，下面層層設置機構(gòu)，實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一表格、經(jīng)費統(tǒng)收統(tǒng)支。在具備現(xiàn)代化技術手段的條件下，這種高度統(tǒng)一的管理可以通過全國計算機聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)。實行這種體制的典型是英國。另一種是分權管理的形式。分權管理又可分為兩種： (1)上下分權，即中央政府制定基本法律和法規(guī)，地方政府可根據(jù)自己的具體情況制定具體的法規(guī)細則，有較大的立法權。如美國就是這樣，各地方州政府有較大的權限。 (2)左右分權 (或稱橫向分權 )，即實行分部門管理，如勞工 (勞動 )部門管勞工保險，衛(wèi)生部門管醫(yī)療保險，農(nóng)業(yè)部門管 “ 農(nóng)保 ” (農(nóng)業(yè)工人或農(nóng)民的保險 )等。 在政府直接統(tǒng)一管理社會保障的國家里，一般從中央到地方都設立專門機構(gòu)，包括行政管理機構(gòu)和業(yè)務管理機構(gòu)。管理人員一律為國家的公職人員。 從國外的情況看，相當一部分國家和地區(qū)的社會保障是由政府直接經(jīng)辦的，但也有一些國家和地區(qū)的社會保障的具體項目管理運作是由非政府組織承擔的。通常在那些福利化傾向較強的國家，政府參與經(jīng)辦的取向就較強。而在發(fā)展中國家，政府參與經(jīng)辦的取向就較弱。如南美一些國家在 80年代以來的老年保障改革中，采取了基金存儲制，由民營管理公司經(jīng)辦。也有一些國家和地區(qū)則由基金組織承擔經(jīng)辦責任。基金組織作為民間自治管理機構(gòu)，獨立于政府，但政府也在必要時進行干預。還有不少國家和地區(qū)的經(jīng)辦者是非營利機構(gòu)或者非政府機構(gòu)。與政府機構(gòu)相比，這些機構(gòu)不是政府的工作部門，但它們與政府有著密切的聯(lián)系，甚至可能其領導機構(gòu)都有政府工作人員參與，但它在性質(zhì)上是作為獨立法人承擔法律責任。作為非營利組織，它們在經(jīng)辦活動中，特別是提供專業(yè)服務的過程中可能要進行收費，但不以贏潤為目的。 半官方的自治管理模式 該模式中，政府部門的職能主要是立法和監(jiān)督，社會保障的具體實施則由若干具有半官方性質(zhì)的獨立機構(gòu)去執(zhí)行，一般是由雇主和雇員雙方組成社會保險基金會、董事會、理事會、協(xié)會等，依法獨立運作，實行民主管理，接受行政和社會的監(jiān)督。例如德國的養(yǎng)老保險，由勞動和社會秩序部監(jiān)督。養(yǎng)老保險按地區(qū)或行業(yè)由勞資雙方代表組成理事會具體組織實施。醫(yī)療保險機構(gòu)是獨立的企業(yè)組織，由勞資雙方組成的董事會管理，依法自定醫(yī)療保險費標準，自行征收醫(yī)療保險費。法國的養(yǎng)老保險由社會事務部和就業(yè)部監(jiān)督，勞資雙方組成中央、大區(qū)、省三級基金會，獨立進行管理和運作。美國、意大利、瑞典、瑞士等國家也采用這種管理模式。這種模式體現(xiàn)了民主管理，管理機制較為靈活，政府處于監(jiān)督和協(xié)調(diào)的地位，有利于化解矛盾。 國家與社會共同管理 工會管理的社會保障 國家與社會共同管理 1 即政府和公共機構(gòu)共同管理的社會保障。 政府負責社會保障立法和監(jiān)督，公法組織負責社會保障的業(yè)務管理，即立法監(jiān)督與具體業(yè)務分開管理。以原聯(lián)邦德國為例，聯(lián)邦議會制定和頒布有關社會保障的法律，聯(lián)邦政府的社會事務部進行日常行政管理，進行政策研究，監(jiān)督公法組織執(zhí)行法律，審批年度計劃，但不干預其日常工作。 公共機構(gòu)是區(qū)別于政府機構(gòu)和私人企業(yè)的具有自治性的公共團體，一般由勞資雙方代表組成各種社會保障委員會或基金會，有時政府也派代表參加。下設辦事機構(gòu)，在國家法律規(guī)定的范圍內(nèi)，開展多項業(yè)務活動。政府主管部門雖無權干涉其正常業(yè)務，但是有權對它進行檢查和監(jiān)督。實行這種體制的有法國等歐洲國家。 工會管理的社會保障 2 一般是在各級工會下面設立保險管理委員會，吸收工人代表參加，在國冢立法范圍內(nèi)，制定各種規(guī)章制度，開展多項社會保障活動，并對社會保障基金進行具體管理，包括：制定社會保險費預算，提交政府審批，由工會具體實施；制定保險費繳納標準；調(diào)劑保險費的使用等。 在前蘇聯(lián)，工會有更大的權利。全蘇工會中央理事會和政府共同制定社會保障政策和立法。我國在改革前也是這樣 商業(yè)保險管理模式 除上述三種主要類型外，有的國家把一些社會保險項目的業(yè)務管理委托給商業(yè)性保險公司或私營銀行辦理。如美國就把醫(yī)療保險業(yè)務交由商業(yè)性保險公司辦理，這些機構(gòu)在政府規(guī)定的范圍內(nèi)開展日常業(yè)務。 這是建立在社會保障基金按 “ 完全積累 ” 原則籌集和運作的基礎上的，因此基金的保值增值是社會保障管理的主要任務。充分借鑒商業(yè)保險在基金運作中的經(jīng)驗和靈活的市場運作機制，就成為實行完全積累籌集社?；鸬膰覍ι绫９芾矸绞降谋厝贿x擇。在這種模式中，政府部門的管理職能是立法和監(jiān)督，社會保障的組織實施和基金運作可以委托商業(yè)保險公司進行，也可成立專門機構(gòu)完全按照商業(yè)保險的機制運作。例如新加坡，其社會保險由勞工部負責監(jiān)督，具體實施則交給半官方的中央公積金局，公積金局實行董事會領導下的經(jīng)理負責制。智利也是這種模式，其社會保險由勞動和社會保障部負責監(jiān)督，而社會保險公司、私營養(yǎng)老基金管理公司等負責具體實施。該模式適合于實行完全積累模式的國家。印度、印度尼西亞等國也屬于這種管理模式。 一個國家并不一定只采用一種社會保障管理辦法，有時大部分保障項目交由非政府機構(gòu)管理，而把其中某些項目的管理集中統(tǒng)一在中央政府手中。例如美國，老年保險和老人醫(yī)療保障就是由聯(lián)邦政府統(tǒng)一管理的。不論是哪種類型的體制，在社會保障領域中，國家都發(fā)揮著強大的作用。 二、我國社會管理體制改革 我國社會保障管理體制的存在的主要問題 當前我國的社會保障體制 未來中國社會保障管理體制的構(gòu)建 我國社會保障管理體制的存在的主要問題 1．多頭管理，政出多門，互相掣肘 當前，除了社會救助、社會福利、社會優(yōu)撫基本上是由民政部門統(tǒng)一管理外，社會保險和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)都處于部門多頭管理狀態(tài)。尤其是社會保險的管理，涉及到勞動、人事、衛(wèi)生、民政、財政、計生、銀行、商業(yè)保險、審計、司法、教育、工會、婦聯(lián)以及黨的組織等許多部門。由于各有關部門所處的地位不同以及局部利益的驅(qū)動，往往認識很不一致，甚至觀念互相對立。這樣，在實際工作中就會經(jīng)常發(fā)生矛盾，難以綜合規(guī)劃和統(tǒng)一協(xié)調(diào)。在管理決策上，各訂各的辦法，各有各的政策界限，難以協(xié)調(diào)和做到政策統(tǒng)一；在改革步調(diào)上，有些改革措施由于長時間爭論遲遲出不了臺，出臺的也難以順利實施，易發(fā)生相互抵觸和扯皮的現(xiàn)象，延緩了改革的進程。這些情況表明，多頭管理、 “ 五龍治水 ” 的管理格局已到了非改不可的時候了。 2．政事合一 政事不分是現(xiàn)行社會保障管理體制存在的另一個嚴重問題。我國目前的各種社會保障基金，分散在十幾個部門管理 (包括籌集和支付 )。每個部門既負責擬法和政策的制定，又負責基金的操作經(jīng)辦，互不通氣，這樣就會導致兩個問題：