【文章內容簡介】 ors of anesthesia) ● 麻醉藥、麻輔藥 → 抑制心肌 (inhibition of cardium)， 血管擴張 (vasodilation) ● 過度通氣 → 低 CO2血癥 (hypocapnia) ● 排尿過多 → 低血容量 (hypovolaemia)、 低 K+(hypokalaemia) ● 缺 O2→ 酸中毒 (acidosis) ● 低體溫 (hypothermia) 手術因素 (Factors of surgical operation) ● 術中失血多未及時補充 (haemorrhage) ● 副交感 N(parasympathetic)分布區(qū)手術操作 → 迷走反射 (vagal reflex) ● 手術操作壓迫心臟、大血管 (oppression of the heart and major vessels) ● 直視心臟手術 (cardiopulmonary bypass) 病人因素 (factors of patients) ● 術前有明顯低血容量 (hypovolaemia)未予糾正 ●腎上腺皮質功能衰竭 (failure of adrenal cortex ,s function ) ● 嚴重低血糖 (hypoglycemia) ● 血漿 CA (catecholamine)↓( 嗜鉻細胞瘤切除后 ) ●心律失常 (arrhythmia)或心梗 (cardiac infarction) 預 防 (prevention) ★ 術前充分補液，糾正水、電失衡 ★糾正貧血 ★ RHD、 嚴重 MS→ 切忌使用抑制心血管作用的麻醉藥 ★已有心臟缺血的冠心病病人 → BP維持正常，防 STT進一步改變 ★心梗者 → 除非急癥，待 6個月后再行擇期手術 ★心衰者 → 心衰控制后 2W再手術 ★ Ⅲ 度房室傳導阻滯或病竇綜合征 → 起搏器 ★低 K+→ 補 K+ ★ 房顫 → 心室率 80120次 /分 ★長期激素治療者 → 術前、術中加大激素用量 處理 (management) ? 減淺麻醉、如 CVP不高 → 加快輸液及膠體，必要時用升壓藥 (vasoconstrictor) ? 嚴重冠心病者，術中反復低血壓 → 防心梗發(fā)生，支持心泵功能 ? 手術牽拉內臟致 BP↓→ 暫停手術操作，少量麻黃素 (ephedrine)等 ? 對腎上腺皮質功能不全者 → 大劑量激素 ? 術中一旦測不出 BP→ 立即 CPR 二、高血壓及其防治 (prevention and treatment of hypertension) 指 BP↑ ＞ 麻醉前 20%或 BP≥160/95mmHg （ 高血壓） (Intraoperative hypertension may be defined as SBP 25% greater than the patient,s preoperative valve) BP過高指 BP↑ ＞ 麻醉前 30mmHg 影 響 (effects) ? BP過高 →↑ 左室射血阻力 → 左室舒張末期壓↑→ 心內膜下缺血 → 梗死 ? (Hypertension increases myocardial work by increasing afterload and left ventricular wall tension) ? 嚴重高血壓 → 腦卒中（腦出血、腦梗塞、高血壓腦病 ) ? (Hypertension also increases the risk of ischaemia, haemorrhage and infarction in other ans, such as the brain) 原因 (aetiology) ? 麻醉因素 :氣管插管操作、 KTM、 γ OH、 缺 O CO2蓄積早期 ? 手術因素 : ? 顱內手術牽拉額葉或刺激 Ⅴ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 腦 N→BP↑ ? 脾切 → 擠壓 → 循環(huán)容量劇增 → BP↑↑ ? 嗜鉻細胞瘤 → 術中探查 → BP↑↑ ? 病情因素 : ? 甲亢、嗜鉻 C瘤 → 麻醉后出現(xiàn)難以控制 BP↑↑→ ? 急性心衰、肺水腫 ? 精神極度緊張 → BP↑↑→ 腦出血、心衰 處理 (treatment)： 對因治療 第四節(jié) 心肌缺血 ? Myocardial ischaemia occurs when myocardial oxygen demand exceeds supply ? 冠脈狹窄或阻塞 → 冠脈血流不能滿足心肌代謝需 O2→ 心肌缺血 (The subendocardium is particularly vulnerable） 一、有關生理知識 ◆影響心肌耗 O2量的三個主要因素： ●心率 ●心肌收縮力 ●心室內壓 ◆決定冠脈血流多少的是： ●灌注壓 : ●冠脈阻力 灌注壓 =主動脈壓 心肌內壓 收縮期心室壁內壓 ↑→ 冠脈血流受阻 ★左室心肌供血主要在舒張期 HR↑→ 舒張壓縮短 → 左室心肌供血 ↓ ★右室收縮壓和壁內壓較小，收縮期和舒張期心肌供血相同 一、有關生理知識 冠脈阻力 由冠脈內徑及分支內徑 冠脈長度 → 決定 血液粘稠度 心肌不能耐受較長時間缺 O2. 心肌毛細血管與心肌纖維的數(shù)量為 1:1. 心肌肥厚 → 肌纖維 ↑ ，但毛細血管數(shù)量并不↑→ 易心肌缺血 . 冠脈血管間的吻合支細小，血流量極少 → 一 旦冠狀血管某一支阻塞 → 不能立即建立有效 側支循環(huán) → 心梗 二、心肌缺血的診斷方法 (diagnose of myocardial ischaemia) It is diagnosed by ECG STsegment changes The use of V5 electrode is remended for ECG monitoring in susceptible patients 心肌缺血的 ECG表現(xiàn) ? 出現(xiàn) Q波， R波進行性 ↓ ? ST段壓低＞ 1mm 或抬高＞ 2mm ? T波低平，雙向或倒置 ? 心傳導異常 ? 心律失常 三、麻醉期間引起心肌缺血的原因 冠脈狹窄達 51～ 75%→ 心肌缺血 ECG表現(xiàn) ◆ 精神緊張、恐懼、疼痛 → CA釋放 ↑→ 心臟后負荷 ↑( myocardial afterload), HR↑→ 心肌耗O2↑ ◆ BP↓↓ 或 ↑↑ 影響心肌供血供氧 . Hypotension can reduce oxygen supply by reducing coronary blood flow Hypertension increases myocardial afterload and oxygen demand ◆ 麻醉藥 抑制心肌收縮力 → CO↓ 抑制血管 → 回心血量 ↓ ◆缺 O2或供 O2不足 ◆ HR↑ 或心律失常 (arrhythmia) Tachycardia is the most important determinant of the myocardial oxygen supply/demand ratio(because the duration of diastolic coronary filling is reduced simultaneously with an increase in myocardial work) 心肌缺血 四、心肌缺血的防治 (Prevention and treatment of myocardial ischaemia) 原則： 使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧 ◆減輕心臟作功（治療高血壓） ◆消除不良血流動力學效應 ◆ 提高供氧量（糾正貧血、 ↑ 吸入氧濃度） ◆適當減慢心率 ◆心梗擇期手術當延遲至 4～ 6個月后施行 ◆酌情使用短效 β R阻滯劑或鈣通道阻滯藥 第五節(jié) 體溫升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia 體溫是重要的生命體征之一 一、機體產熱和散熱 機體散熱方式 ?輻射 (radiation): 60%； ?傳導 (conduction):＜ 3%； ?對流 (convection):12%； ?蒸發(fā) (evaporation):25% 二 、 體溫調節(jié) ? 下丘腦是體溫調節(jié)中樞，維持中心溫度于 36～ ℃ ? 正常人的冷反應閾是 ℃ ,熱反應閾是 37℃對寒冷反應是血管收縮，對熱反應是出汗 ? 對正常人來講，無論環(huán)境溫度如何改變，機體通過增加代謝產熱或向環(huán)境中散熱，使中心溫度維持于 37℃ 全身麻醉期間 ? 冷反應閾 可降至 ℃ (下降 2℃ ) ? 熱反應閾 可升至 38℃ (升高 1℃ ) ? 嬰幼兒因皮下脂肪少，體表面