【正文】 ? 病情因素 : ? 甲亢、嗜鉻 C瘤 → 麻醉后出現(xiàn)難以控制 BP↑↑→ ? 急性心衰、肺水腫 ? 精神極度緊張 → BP↑↑→ 腦出血、心衰 處理 (treatment)： 對因治療 第四節(jié) 心肌缺血 ? Myocardial ischaemia occurs when myocardial oxygen demand exceeds supply ? 冠脈狹窄或阻塞 → 冠脈血流不能滿足心肌代謝需 O2→ 心肌缺血 (The subendocardium is particularly vulnerable） 一、有關(guān)生理知識 ◆影響心肌耗 O2量的三個主要因素： ●心率 ●心肌收縮力 ●心室內(nèi)壓 ◆決定冠脈血流多少的是： ●灌注壓 : ●冠脈阻力 灌注壓 =主動脈壓 心肌內(nèi)壓 收縮期心室壁內(nèi)壓 ↑→ 冠脈血流受阻 ★左室心肌供血主要在舒張期 HR↑→ 舒張壓縮短 → 左室心肌供血 ↓ ★右室收縮壓和壁內(nèi)壓較小，收縮期和舒張期心肌供血相同 一、有關(guān)生理知識 冠脈阻力 由冠脈內(nèi)徑及分支內(nèi)徑 冠脈長度 → 決定 血液粘稠度 心肌不能耐受較長時間缺 O2. 心肌毛細(xì)血管與心肌纖維的數(shù)量為 1:1. 心肌肥厚 → 肌纖維 ↑ ，但毛細(xì)血管數(shù)量并不↑→ 易心肌缺血 . 冠脈血管間的吻合支細(xì)小，血流量極少 → 一 旦冠狀血管某一支阻塞 → 不能立即建立有效 側(cè)支循環(huán) → 心梗 二、心肌缺血的診斷方法 (diagnose of myocardial ischaemia) It is diagnosed by ECG STsegment changes The use of V5 electrode is remended for ECG monitoring in susceptible patients 心肌缺血的 ECG表現(xiàn) ? 出現(xiàn) Q波， R波進行性 ↓ ? ST段壓低＞ 1mm 或抬高＞ 2mm ? T波低平，雙向或倒置 ? 心傳導(dǎo)異常 ? 心律失常 三、麻醉期間引起心肌缺血的原因 冠脈狹窄達 51～ 75%→ 心肌缺血 ECG表現(xiàn) ◆ 精神緊張、恐懼、疼痛 → CA釋放 ↑→ 心臟后負(fù)荷 ↑( myocardial afterload), HR↑→ 心肌耗O2↑ ◆ BP↓↓ 或 ↑↑ 影響心肌供血供氧 . Hypotension can reduce oxygen supply by reducing coronary blood flow Hypertension increases myocardial afterload and oxygen demand ◆ 麻醉藥 抑制心肌收縮力 → CO↓ 抑制血管 → 回心血量 ↓ ◆缺 O2或供 O2不足 ◆ HR↑ 或心律失常 (arrhythmia) Tachycardia is the most important determinant of the myocardial oxygen supply/demand ratio(because the duration of diastolic coronary filling is reduced simultaneously with an increase in myocardial work) 心肌缺血 四、心肌缺血的防治 (Prevention and treatment of myocardial ischaemia) 原則： 使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧 ◆減輕心臟作功（治療高血壓） ◆消除不良血流動力學(xué)效應(yīng) ◆ 提高供氧量（糾正貧血、 ↑ 吸入氧濃度） ◆適當(dāng)減慢心率 ◆心梗擇期手術(shù)當(dāng)延遲至 4～ 6個月后施行 ◆酌情使用短效 β R阻滯劑或鈣通道阻滯藥 第五節(jié) 體溫升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia 體溫是重要的生命體征之一 一、機體產(chǎn)熱和散熱 機體散熱方式 ?輻射 (radiation): 60%； ?傳導(dǎo) (conduction):＜ 3%； ?對流 (convection):12%； ?蒸發(fā) (evaporation):25% 二 、 體溫調(diào)節(jié) ? 下丘腦是體溫調(diào)節(jié)中樞，維持中心溫度于 36～ ℃ ? 正常人的冷反應(yīng)閾是 ℃ ,熱反應(yīng)閾是 37℃對寒冷反應(yīng)是血管收縮，對熱反應(yīng)是出汗 ? 對正常人來講，無論環(huán)境溫度如何改變，機體通過增加代謝產(chǎn)熱或向環(huán)境中散熱，使中心溫度維持于 37℃ 全身麻醉期間 ? 冷反應(yīng)閾 可降至 ℃ (下降 2℃ ) ? 熱反應(yīng)閾 可升至 38℃ (升高 1℃ ) ? 嬰幼兒因皮下脂肪少，體表面積大，易于散熱，在環(huán)境溫度低的情況下丟失的體熱要比成人為多，容易出現(xiàn)低體溫 三、 低體溫 (Hypothermia) (一 )、 誘發(fā)因素 (aetiology) Heat loss exceeds production( Many factors increase heat loss) 室溫低 (The ambient temperature is less than 24 ℃ ): 體溫下降幅度與手術(shù)時間長短(prolonged surgery)、 病人體表面積 (surface area)、 體重 (weight)有關(guān) 室溫 24～ 26℃ ，病人能維持體溫穩(wěn)定 室內(nèi)通風(fēng) (air flow)： 對流散熱 (convective heat loss) 手術(shù)中輸入大量冷液體 ( intravenous infusion with cold fluids)、 冷庫血 (cold stock blood) 術(shù)中內(nèi)臟暴露（ open body cavities)時間長、用冷 溶液沖洗 體 腔 ( irrigation of body cavities with cold fluids) → 體溫 ↓↓ 全麻藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞及肌松藥 → 產(chǎn)熱 ↓→ 體溫 ↓ 低體溫 （ 二 ） The effect of hypothermia Metabolic rate is reduced by up to 10% for every 1 ℃ fall in body temperature There is an increase in haemoglobin oxygen affinity These lead to a reduction in tissue oxygen delivery Significant hypothermia is associated with metabolic acidosis, altered platelet and clotting function, and reduced hepatic blood flow with slower drug metabolism Muscle relaxants have a longer duration of effect Postoperative shivering increases oxygen consumption and myocardial work (三 ) 預(yù) 防 (Prevention) ◆室溫維持于 2224℃( 嬰幼兒 25 ℃) ◆大量輸血輸液宜加溫 ◆采用吸入麻醉 IPPV時，宜用循環(huán)緊閉回路 ◆ 嬰幼兒：變溫毯 四 、 體溫升高 (Hyperthermia) Concept: Hyperthermia is usually may be defined as a core body temperature greater than ℃ Classification: ?低熱： ～ 38℃( 口腔溫度 ). ?高熱： 38～ 41℃. ?超高熱（過高熱 ):＞ 41 體溫升高 原因 : ?室溫＞ 28℃ ，且濕度過高 ?無菌單覆蓋過于嚴(yán)密，妨礙散熱 ?開顱手術(shù)在下視丘附近操作 ?阿托品 量大，抑制出汗 ?輸液輸血反應(yīng) ?循環(huán)緊閉法麻醉，鈉石灰產(chǎn)熱 → 體溫 ↑ 體溫升高的危害 ◆體溫 ↑ 1℃→BMR↑10%→ oxygen consumption↑ ◆ Hyperthermia may lead to metabolic acidosis hyperkalaemia, hyperglycemia ◆體溫 ＞ 40℃→ seizure of convultion 預(yù)防措施： 控制手術(shù)室溫不大于 26 ℃ ◆ Exposure of the body surface ◆ Application of ice packs ◆ Administration of intravenous cold