病歷書寫和診斷方法(編輯修改稿)
2024-11-16 14:37 本頁面
【文章內容簡介】 病情 發(fā) 展 與 演 變 （ 1）好 轉 ：通 過 治 療 后 （ 2） 間 歇性（ 時 好 時 壞） 如 潰瘍 病、活 動 期有癥 狀 ，愈合期無癥 狀 （ 3）逐 漸 加重 （ 4）加 劇 ：①如肺 結 核（慢性） → 肺 氣腫 、有 輕 度呼吸困 難 。如突然呼吸困 難 加 劇 、胸痛，要考 慮 有 自 發(fā) 性 氣 胸的可能 ②心 絞 痛患者，本次 發(fā) 作加 劇 ，持 續(xù)時間長 ， 要考 慮 心梗的可能 西醫(yī)內科學教研室 岳陽臨床醫(yī)學院 現 病史 伴 隨 癥 狀 ：主要癥 狀 的同 時 又出 現 其他癥 狀 ， 這 往往 是 鑒別診斷 的依據 （ 1）腹 瀉 伴 嘔 吐 — 可能 為 急性胃 腸 炎（ 飲 食不 潔 或 誤 食等） （ 2）腹 瀉 伴里急后重 —— 可能 為 菌痢 （ 3）急性上腹痛，若伴 惡 心、 嘔 吐、 發(fā)熱 ，特 別 是又出 現黃 疸和休克，要想到有急性 胰 腺炎的可能 ? 某 種 病按 規(guī) 律常出 現 的伴 隨 癥 狀 ， 實際 上 沒 有出 現 （如肺癌可能出 現 痰 帶 血） 這種沒 有出 現 的癥 狀 ， 稱為陰 性癥 狀 （可能出 現 而 沒 有出 現 的癥 狀 ），往往具有重要的 鑒別 意 義 。在病 歷 中 應記 述 西醫(yī)內科學教研室 岳陽臨床醫(yī)學院 現 病史 診療經過 ： （ 1） 病后曾在何 時 、 何地就 診 ？ 作 過 何 種檢查 ？ 結果 診斷 如何 ？ （ 2） 作 過 什 么 治 療 ： 藥 名 、 劑 量 、 途 徑 、 療 效 ， 有無不良反 應 病后一般情 況 的 變 化： 飲 食 、 大小便 、 睡眠 、 體力 、 體重的 變 化 ? 咯血、 發(fā)熱 等不能放在此 處 描述 西醫(yī)內科學教研室 岳陽臨床醫(yī)學院 既 往史 1． 既 往健康情 況 : 體健 、 多病 、 虛 弱 2． 急 、 慢性 傳 染病史及 傳 染病接 觸 史：肝炎 、 結 核 、 傷 寒 、痢疾等 3． 預 防接 種 史 4． 外 傷 手 術 史 5. 輸 血史 6． 局部病 灶 史：扁桃體炎 、 齒齦 炎 、 鼻 竇 炎 7． 藥 物 過 敏史： PNC、 磺 胺藥過 敏等 8．患 過 何系 統(tǒng) 的疾病，如慢支、膽石癥等 西醫(yī)內科學教研室 岳陽臨床醫(yī)學院 系 統(tǒng) 回 顧 頭顱 五官 呼吸系 統(tǒng) 心血管系 統(tǒng) 消化系 統(tǒng) 泌尿生殖系 統(tǒng) 內 分泌系 統(tǒng)與 代 謝 造血系 統(tǒng) 肌肉 與 骨 關節(jié) 系 統(tǒng) 神 經 系 統(tǒng) 精神 狀態(tài) 西醫(yī)內科學教研室 岳陽臨床醫(yī)學院 個 人史：出生地，所到地方， 職業(yè) ，嗜好，毒物接 觸
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